Interní medicína pro praxi, 2006, číslo 3

prof. RNDr. Stanislav Komenda DrSc

Schopnost a neschopnost

Už řadu let je český slovník obohacován výrazem zdravotní neschopnost. Myslím, že sám jsem se ve svém životě až donedávna obešel bez jeho používání; obvykle jsem případné selhání svého zdraví řešil několika dny dovolené. Před pěti roky mne však životní bída naučila - podobně jako Dalibora - housti. Choroba, která mne přepadla, se několika dny dovolené nespokojila a já se musel po letech naučit počítat dny strávené mimo svou ústavní židli a vyplňovat úřední neschopenky pro účely nemocenského pojištění. Dodnes se domnívám, že tato administrativní povinnost mému zdravotnímu stavu přitížila.

doc. MUDr. Radan Brůha CSc, MUDr. Jaromír Petrtýl CSc, doc. MUDr. Petr Urbánek CSc, MUDr. Tomáš Švestka, prof. MUDr. Zdeněk Mareček DrSc

Hepatorenální syndrom

Hepatorenal syndrome

Hepatorenální syndrom (HRS) je funkční ledvinné selhání u pacientů s pokročilou jaterní cirhózou a portální hypertenzí nebo s akutním jaterním selháním. Podstatou je extrémní vazokonstrikce renálního řečiště. HRS I. typu je akutně vzniklé renální selhání, HRS II. typu se rozvíjí pozvolna většinou u pacientů s refrakterním ascitem. Prognóza je velmi špatná, přežití u HRS I. typu se pohybuje v týdnech. Zásadním léčebným postupem je transplantace jater. Symptomatická léčba spočívá v podávání léků způsobujících vazokonstrikci splanchnického řečiště (terlipresin) a plazmaexpanzi albuminem. V případě neúspěchu lze zvážit provedení TIPS. V prevenci je třeba vyloučit všechny nefrotoxické léky (nesteroidní antirevmatika, aminoglykosidy) a důsledně léčit infekční komplikace.

PharmDr. Miloslav Hronek Ph.D, Mgr. Zdeňka Kudláčková, PharmDr. Petr Jílek CSc, MUDr. Dana Hrnčiariková

Probiotika v profylaxi a terapii nádorových onemocnění a vulvovaginitid

Probiotics in prophylaxis and therapy of tumours and vulvovaginitis

Z hlediska protinádorových účinků hrají probiotika nejdůležitější roli v profylaxi patogeneze kolorektálního nádoru. Protinádorové vlastnosti probiotik se uplatňují při inhibici genotoxicity karcinogenů a supresi karcinogenem indukovaných preneoplastických lézí a nádorů. V profylaxi vaginálních kandidóz se doporučuje perorální podávání kmenů Lactobacillus rhamnosus GR-1 a L. fermentum RC-14, B-54. Dále se jeví vhodné kmeny L. brevis CD-2, L. salivarius FV-2, L. gasseri MB 335, L. plantarum, a to v podobě gelových kapslí (L. plantarum) či vaginálních tablet (L. gasseri). Kmeny L. acidophilus CRL 1294 a L. salivarius CRL 1328 vykazují schopnost samoagregace a koagregace s Candidou. Probiotické kmeny lactobacilla mohou ve vzácných případech vyvolat bakteriémii a sepsi, a to zejména u imunodeficientních pacientů a pacientů, kteří prodělali chirurgický zákrok trávicího traktu. Kmeny, které infekci způsobily, byly: L. casei a L. rhamnosus.

doc. MUDr. Jaromír Bystroň CSc

Chronická únava a chronický únavový syndrom

Chronic fatigue and chronic fatigue syndrome

Asi 20 % populace udává symptomy přetrvávající únavy. Převážnou většinu těchto stavů je možno vysvětlit na základě současných medicínských znalostí a odpovídajícím způsobem je lege artis řešit. Přesto stále ještě přetrvávají pacienti, u kterých přes veškerou diagnostickou a léčebnou snahu nemůžeme jednoznačně stanovit diagnózu a tím ani odpovídající léčbu. Takoví pacienti bývají zařazováni pod diagnózu – chronický únavový syndrom. Je však potřeba si uvědomit, že se jedná o značně nesourodý soubor pacientů, jejichž jediným společným znakem je dlouhodobě trvající výrazná únava a tato diagnóza je pouze pracovní, náhražková. Povinností všech lékařů, kteří přicházejí do styku s pacienty s touto diagnózou, je přispět co nejvíce, z hlediska své specializace, ke komplexnímu řešení potíží jednotlivých pacientů.

doc. MUDr. Andrej Dukát CSc

Maskovaná hypertenzia a ambulantné monitorovanie krvného tlaku

Masked Hypertension and ambulatory blood pressure monitoring

Maskovaná hypertenzia predstavuje novú jednotku v klinickej praxi hypertenzie. Znamená vyšší krvný tlak pri holterovskom monitorovaní krvného tlaku, ako pri konvenčnom meraní krvného tlaku v nemocničnom zariadení. V blízkom budúcom období budú prebiehať sledovania jej reproducibility a určenia klinickej významnosti.

prof. MUDr. Vladimír Palička CSc, doc. MUDr. Pavel Živný CSc, MUDr. Ladislava Pavlíková

Některé nové léčebné postupy u postmenopauzální osteoporózy

Some new therapeutics for postmenopausal osteoporosis

Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu postmenopauzální osteoporózy nedoznaly prozatím zásadních změn a základní principy léčby s nezbytnou suplementací kalcia a vitaminu D trvají. Změnilo se však stanovisko k HRT, která je považována více za prevenci než za nezbytný lék první volby. Mimo dosud používané přípravky s antiresorpčním působením (bisfosfonáty, kalcitonin, selektivní modulátory estrogenních receptorů) byly do klinické praxe uvedeny dva léky s osteoanabolickým efektem. Stroncium ranelát je uváděn jako lék s účinkem duálním – osteoanabolickým i antiresorpčním a je slibným lékem pro pacienty s útlumem kostní novotvorby. Teriparatid, rekombinantní 1-34 PTH má mimořádně silný osteoanabolický efekt, stimuluje novotvorbu trabekulární i kortikální kosti. Nutnost parenterální aplikace a ekonomický pohled z něj činí lék pro vybrané pacienty s těžkou, jinak neléčitelnou osteoporózou. Obecně platným úkolem zůstává zvýšení compliance každého způsobu léčby osteoporózy.

MUDr. Milan Teřl Ph.D

Těžké astma

Severe asthma

Většina pacientů s astmatem může dnes být poměrně snadno léčena díky dostupnosti vysoce efektivní léčby. Pouze cca 5 % astmatiků má nemoc tak těžkou, že tato léčba selhává (= těžké, resp. na terapii rezistentní astma). V praxi však, navzdory těmto skutečnostem, trpí potížemi více než polovina astmatiků, jedna třetina má potíže výrazné. Článek pojednává o důležitosti rozlišení mezi skutečně těžkým versus obtížným astmatem. Astma bývá klinicky obtížné nejen kvůli tíži vlastního onemocnění, ale častěji díky lékařům či pacientům samotným.

MUDr. Jindra Lochmannová

Problematika nejčastějších infekcí ve vnitřním lékařství

THE MOST COMMON INFECTIONS IN INTERNAL MEDICINE

V tomto článku jsou shrnuty nejčastější infekční komplikace v rámci vnitřního lékařství. Jde především o infekce dolního respiračního traktu, močové infekce, infekce kardiovaskulární, gastrointestinální až po ty nejzávažnější tj. septické stavy. Jednotlivé infekce jsou v tabulkách rozděleny podle místa svého vzniku. Zároveň je připojena i doporučená terapie jak iniciální (většinou určená pro ambulantní složku), tak i tzv. alternativní, kterou lze využít při klinickém neúspěchu iniciální léčby a nebo když jde o závažný stav vyžadující hospitalizaci. Tyto terapeutické návrhy nemají samozřejmě kredit obecně platných terapeutických postupů, ale lze je porovnat s postupy užívanými v jiných zdravotnických zařízeních.

Mgr. Pavel Suchánek, doc. MUDr. Věra Adámková CSc, Mgr. Petr Stávek Ph.D

Snížení hmotnosti u žen s nadváhou a obezitou vysokoproteinovou dietou na bázi sóji

Vysokobílkovinová dieta na bázi sójového proteinu umožní poměrně rychlý pokles tělesné hmotnosti a zároveň negativně neovlivní lipidové parametry žen s nadváhou a obezitou. Studie trvala šest týdnů, zúčastnilo se jí 20 žen ve věkovém průměru 35 let bez farmakologické léčby ovlivňující sledované parametry a bez onemocnění, které by vyžadovalo dietní omezení. Denní energetický příjem nepřekročil 1500 kcal, při energetickém zastoupení živin 37 % bílkoviny, 18 % tuky a 45 % sacharidy. Týdenní pohybová intervence dosahovala maximálně 230 kcal, a to 5× v týdnu. Tento výdej energie není ještě dostatečný pro snižování hmotnosti, ale byl doporučován v rámci edukace sledovaných osob pro zlepšení celkového životního režimu.

prof. MUDr. Dušan Meško Ph.D

Náhle srdcové úmrtie a šport – II. časť

Mechanizmy náhleho srdcového úmrtia – Uvádzajú sa rôzne možné mechanizmy, ktorými môže intenzívna športová aktivita vyvolať/zhoršiť ischémiu myokardu či srdcovú dysrytmiu u športovcov (tlakové zmeny na úrovni koronárnych ciev, fisurácia vulnerabilného aterosklerotického plátu, oklúzia aterosklerotickým plátom, spazmus koronárnej artérie, elektroinstabilita myokardu, dysrytmie) (9, 22). Bez ohľadu na mechanizmus zodpovedný za udalosť, bezprostredne pred náhlym úmrtím počas športovania dochádza k masívnej redukcii srdcového výdaja (sekundárne buď k ischémii myokardu, alebo dysrytmii), zníženiu prietoku krvi mozgom a strate vedomia. Predpokladá sa, že kombinácia spúšťacej udalosti s vnímavým myokardom iniciuje potenciálne letálnu dysrytmiu, najmä komorovú fibriláciu. Ďalším možným vysvetlením pre náhle úmrtie tesne po skončení športového výkonu je pokles srdcového výdaja po náhlom prerušení intenzívneho športového výkonu s následnou arteriálnou vazodilatáciou...

Ladislav Slováček, prof. MUDr. Ladislav Jebavý CSc, MUDr. Oldřich Široký, MUDr. Jaroslav Cerman Ph.D, Pavel Žák, MUDr. Petra Benešová, RNDr. Pavel Buchta, MUDr. Martin Blažek, MUDr. Brigita Slováčková Ph.D, MUDr. Jan M. Horáček Ph.D

Kryptokokóza u nemocného s progredující chronickou b-lymfatickou leukémií

Autoři uvádějí kazuistiku kryptokokózy u nemocného s progredující chronickou B-lymfatickou leukémií.

doc. MUDr. Ivan Málek CSc

Optimalizace léčby chronického srdečního selhání ace inhibitory a betablokátory

ACE inhibitory a betablokátory patří k základním lékům chronického srdečního selhání. ACE inhibitory jsou doporučovány jako léky prvé volby, jsou však důvody k domněnce, že nejde vždy o nejlepší postup. Recentně publikované výsledky studie CIBIS III ukázaly, že zahájení léčby ACE inhibitory nemá žádné výhody proti volbě opačného pořadí léků. Zůstává na uvážení lékaře, aby po posouzení konkrétní klinické situace volil nejlepší variantu. Cílem je vždy léčba kombinovaná, která přináší nemocnému největší prospěch.

prof. MUDr. Jaroslav Malý CSc, doc. MUDr. Petr Dulíček Ph.D, doc. MUDr. Miroslav Pecka Ph.D, MUDr. Radovan Malý Ph.D, doc. MUDr. Libuše Vodičková CSc

Účinnost a bezpečnost ambulantní léčby hluboké žilní trombózy nadroparinem

Studie sledovala účinnost a bezpečnost domácí léčby Fraxiparine Forte v jedné denní dávce dle hmotnosti nemocného u 635 nemocných s hlubokou žilní trombózou v 146 centrech v celé ČR. Šlo o otevřenou, multicentrickou, nekomparativní a observační studii. Předkládaná studie měla odpovědět na otázky: a) Jaká je četnost trombotických komplikací u nemocných léčených pro žilní trombózu ověřených duplexním utrasonografickým (USG) vyšetřením nebo flebografií (VNG) a plicním scanem nebo plicní angiografií, b) Jaká je bezpečnost domácí léčby žilních tromboembolizmů, sledovaná klinicky i laboratorně včetně četnosti závažných krvácení a přítomnosti heparinem indukované trombocytopenie, c) Jaká je tolerance a orientačně i ekonomický dopad domácí léčby. Výsledky: Celkem bylo hospitalizováno 174 nemocných (27,4 %), většina nemocných (461 tj. 72,6 %) byla léčena ambulantně. Průměrný počet dnů v nemocnici byl 6,5 dne. Nemocní si aplikovali LMWH sami nebo za pomocí zacvičených členů rodiny. Léčba Fraxiparinem Forte trvala v průměru 11 dní a souběžně od 3. dne byli nemocní převáděni na perorální antikoagulaci warfarinem. Nebyla zaznamenána trombocytopénie, objevilo se mírné zvýšení aminotransferáz. Byl splněn primární cíl studie. Ve sledovaném souboru byla prokázána u 4 nemocných rekurence hluboké žilní trombózy (0,6 %). Nebyla zaznamenána žádná tromboembolická příhoda (plicní embolie), která by během studie vedla k hospitalizaci nemocného. Byla tedy ověřena účinnost ambulantní léčby. Nepozorovali jsme významné krvácení během léčby Fraxiparinem Forte. Ambulantní léčba byla bezpečná. Pouze u 18 nemocných se objevilo nevýznamné krvácení při antikoagulační léčbě warfarinem (2,8 %). Ve studii nebylo zaznamenáno úmrtí nemocného. Ambulantní léčba se ukázala jako bezpečná a účinná. Zlepšuje kvalitu života nemocných a je levnější než léčba stejného onemocnění v nemocnici. Finanční úspora nákladů při ambulantním léčení žilních tromboembolizmů u našeho souboru 635 nemocných, při průměrné době pobytu v nemocnici 6,5 dnů, činila 6 645 275 Kč. Pro úspěšnost léčby musí být však dodrženy kontraindikace léčby a navozena výborná spolupráce lékaře s nemocným.

MUDr. Daniel Václavík

Současný stav péče o akutní ischemické cévní mozkové příhody v ČR

Cévní mozkové příhody (CMP) jsou svou incidencí 300 /100 000 (30 000 nových pacientů ročně v České republice) druhou největší příčinou mortality a největší příčinou invalidity. V terapii cévních mozkových příhod se objevila řada nových trendů výrazně zlepšujících naději pacientů jak na přežití, tak na zvýšení procenta nezávislých pacientů po CMP. Na počátku 90. let to bylo ve vyspělých zemích zavádění IKTOVÝCH JEDNOTEK. Na iktových jednotkách je poskytována komplexní péče o pacienta s CMP, kdy základem úspěchu je tým lékařů a SZP, v němž má integrující roli neurolog specializovaný na léčbu CMP. Dále je nezbytou součástí kardiolog, internista, rehabilitační pracovníci, logoped a střední ošetřovatelský personál zaměřený na péči nemocného s cévní mozkovou příhodou. Cílem obecné terapie na iktové jednotce je zabránění dalšímu rozvoji mozkového postižení a prevence komplikací CMP.