prof. MUDr. Stanislav Komenda DrSc

Lékař jako normalizátor

MUDr. Petr Kessler

Trombofilní stavy

Thrombophilic disorders

Trombofilní stavy jsou vrozené nebo získané poruchy, patofyziologicky a statisticky spojené se zvýšeným rizikem trombózy. Nejvýznamnější klinickou manifestací trombofilie je venózní tromboembolizmus (VTE). K vrozeným poruchám patří deficience antitrombinu, proteinu C a proteinu S, Leidenská mutace genu V. faktoru a mutace genu protrombinu 20210A. Také získaná APC rezistence, hyperhomocysteinemie, syndrom lepivých destiček a zvýšená hladina faktorů VIII, IX a XI je spojena s vyšším rizikem VTE. K získaným trombofilním poruchám řadíme především antifosfolipidový syndrom a maligní nádory. Relativní riziko rekurence VTE u pacientů s trombofiliemi je méně významné než riziko první epizody VTE. Dlouhodobá antikoagulační léčba warfarinem v primární prevenci není u nosičů trombofilií doporučována, ale krátkodobá profylaxe nízkomolekulárním heparinem v rizikových situacích je plně indikovaná. Riziko opakovaného VTE je lehce zvýšené u pacientů s mutací f. V Leiden nebo protrombinovou mutací, středně zvýšené u osob s hyperhomocysteinemií a výrazně zvýšené u osob se zvýšenou hladinou f. VIII nebo s antifosfolipidovým syndromem. Dalšími významnými prediktory rekurence trombózy jsou idiopatický VTE, reziduální trombóza, proximální lokalizace trombózy a zvýšená hladina D-dimerů po ukončení léčby. Na rozdíl od VTE většina vrozených trombofilií není významná pro vznik arteriální trombózy. U žen s trombofiliemi je cca 2x vyšší riziko ztráty plodu, intrauterinní retardace růstu plodu, placentární abrupce, těžké preeklampsie a HELLP syndromu. Porodnické komplikace, zejména opakované spontánní potraty nebo intrauterinní úmrtí plodu, mohou být první manifestací antifosfolipidového syndromu. U pacientek s trombofilními poruchami a komplikacemi předchozích gravidit je během dalších těhotenství užitečná farmakologická tromboprofylaxe. U pacientů s VTE není indikovaný rutinní screening trombofilií, ale určité skupiny pacientů mohou z testování mít užitek. Screening trombofilních stavů má význam jedině v případě adekvátní klinické hemostazeologické péče.

MUDr. Markéta Kaletová, MUDr. Dalibor Musil Ph.D

Akutní stavy ve flebologii

Acute states in phlebology

Článek zpracovává diagnostiku, léčbu a prevenci akutních stavů ve flebologii – akutní flebotrombózu, akutní tromboflebitidu a krvácení z varixů dolních končetin. Zaměřuje se na moderní diagnostické a léčebné trendy. V části věnované flebotrombóze rozebírá, kromě jiného, dlouhodobou antikoagulační léčbu antagonisty vitaminu K. U akutní tromboflebitidy si všímá rizika progrese trombózy do hlubokého žilního systému. U akutního krvácení z varixů dolních končetin je zdůrazněna prevence krvácení chirurgickým odstraněním varixů nebo sklerotizací.

doc. MUDr. Romana Ryšavá CSc

Hypokalémie

Hypokalemia

Hypokalémie je jedna z nejčastějších iontových poruch u interně nemocných pacientů, která může mít v případě pozdního rozpoznání letální důsledky z důvodu vzniku maligní arytmie. Existuje řada vrozených poruch vedoucích k hypokalémii (endokrinní onemocnění – primární hyperaldosteronizmus, Cushingův syndrom/nemoc, renální tubulární poruchy – Bartterův, Gitelmanův, Gordonův syndrom atd.), které ale představují jen asi 1 % ze všech příčin hypokalémie. V převážné většině případů jde o stav získaný, který nezřídka bývá navozen iatrogenně podávanou terapií (diuretika). O hypokalémii hovoříme v případě poklesu hladiny sérového K+ pod 3,5 mmol/l; život ohrožující jsou pak hodnoty kalémie pod 1,5 mmol/l, které vyžadují urgentní léčbu. V diferenciální diagnostice nám významně může pomoci správně a podrobně odebraná anamnéza. Současně se stanovením sérové koncentrace K+ je nutné vyšetřit parametry acidobazické rovnováhy, natrémie, magnezémie a odpady K+ do moči. Terapeutická korekce hypokalémie závisí na vyvolávající příčině a rychlosti jejího vzniku.

MUDr. Michal Scheinost, prof. MUDr. Karel Pavelka DrSc, MUDr. Simona Skácelová, MUDr. Gabriela Šimková, MUDr. Radka Svobodová

Prevence a terapie glukokortikoidy indukované osteoporózy

PREVENTION AND TREATMENT OF GLUCOCORTICOID-INDUCED OSTEOPOROSIS

Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza (GIOP) je chronické hendikepující onemocnění s vysokou mortalitou, častou sociální izolací pacientů a v neposlední řadě obrovskými ekonomickými důsledky. GIOP je pro široké terapeutické užívání těchto léků nejčastější sekundární osteoporózou. Bezpečná dávka glukokortikoidů pravděpodobně neexistuje, proto by měla být předepsána preventivní suplementace vitaminem D a kalciem při každém nasazení glukokortikoidů v dávce 5 mg prednisonu či jeho ekvivalentu a vyšší po dobu 3 měsíců. Prevence GIOP je nezbytná, ale preskribce preventivní suplementace glukokortikoidy indukované ztráty kosti je stále velmi nízká. Autoři se proto snaží přispět k častějšímu rozhodnutí lékařů předepsat svému pacientovi prevenci GIOP při zahájení kortikoterapie.

MUDr. Michal Vrablík Ph.D

Několik poznámek k léčbě dyslipidemií

Some notes about treatment of dyslipidemia

Léčba poruch lipidového metabolizmu se stala základní součástí intervence u osob se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Existují komplexní doporučení pro změnu diety a pohybového režimu, které jsou základem úspěchu léčby. Je dostupná řada hypolipidemik (statiny, fibráty, pryskyřice, ezetimib, niacin). Hladiny krevních lipidů příznivě ovlivňují i další léčiva (antiobezitika, některá antidiabetika, estrogeny). Při výskytu nežádoucích účinků léčby je nutné otestovat toleranci jiných léků ze skupiny, případně dosáhnout kompenzace metabolické poruchy kombinací hypolipidemik.

doc. MUDr. Helena Němcová CSc

Měření krevního tlaku

Blood pressure measurement

Měření krevního tlaku (kazuální krevní tlak) je jedním z nejčastěji prováděných výkonů v ordinaci lékaře. Závažnost hypertenze lépe odráží hodnoty TK měřené v domácím prostředí. Ještě přesnější informaci o profilu TK poskytuje 24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM). Standardně měříme TK nepřímou auskultační metodou rtuťovým tonometrem na paži. Systolický krevní tlak odečítáme v 1. a diastolický TK v 5. Korotkovově fázi. V určitých specifických situacích, provázených zvýšeným minutovým výdejem, odečítáme diastolický TK ve fázi 4. (těhotné ženy, děti do 13 roků). Při měření musíme používat vždy správnou velikost manžety, odpovídající objemu paže vyšetřovaného. Pro domácí měření TK jsou vhodnější automatické oscilometrické přístroje. Pacienti by měli používat pouze validizované přístroje a měli by být informováni o správné technice měření.

Radka Klimešová, doc. MUDr. Petr Petr PhD, Alexandr Popkov

Jak se píše článek do prestižního mezinárodního časopisu?

Padáky jsou široce používány k předcházení smrti či vážného poranění při vystavení jedinců působení gravitace. Jejich používání je spojeno s nepříznivými účinky způsobenými selháním metody a s iatrogenním poškozením. Studie (přirozeného průběhu) volného pádu nevykazují 100% mortalitu. Dosud nebyly provedeny žádné randomizované kontrolované studie týkající se používání padáků. Základem pro používání padáků v praxi je pouze empirická, pozorováním nabytá zkušenost a jejich zdánlivá, pozorovateli se jevící účinnost, může být potenciálně vysvětlena existencí „healthy cohort effect“. Jedinci, kteří trvají na tom, že všechny léčebné postupy by měly být validovány metodou randomizované kontrolované studie, by měli spadnout zpátky na zem s pořádným žuchnutím.

Ing. Ivan Mach, doc. MUDr. Daniel Pella Ph.D., FICC

Doplněk stravy zaregistrován mezi léky

Ne vždycky bývá pravidlem, že potravinový doplněk, i když je již po léta součástí oblíbených a účinných doplňků stravy na celém světě, se nakonec v některé zemi dočká registrace mezi léky. V tom případě to bývá nezpochybnitelné potvrzení jeho účinnosti, obvykle prokázané klinickými studiemi. Mezinárodní konference International Coenzyme Q10 Association v Budapešti u příležitosti registrace léku Myoqinon 100 mg v Maďarsku zaznamenala za účasti vědců z celého světa významnou skutečnost, že koenzym Q10 lze nyní získat už i v Evropě na lékařský předpis.

MUDr. Dana Štembírková, MUDr. Pavel Vodvářka Ph.D, MUDr. Dagmar Molendová, MUDr. Zbyněk Vrba, MUDr. Radek Nosál, MUDr. Štefan Litomerický, MUDr. Ludmila Neumann, Dr. Udo Reischl, MUDr. Jarmila Kaustová

Nález Mycobacterium celatum u pacienta s karcinomem hrtanu a plicní tuberkulózou v anamnéze

V roce 2002 bylo v Moravskoslezském kraji prokázáno u 76letého pacienta ve sputech odebraných v období šesti měsíců Mycobacterium celatum. V roce 1998 byl pacient léčen 1 rok pro tuberkulózu vyvolanou Mycobacterium tuberculosis, debacilizován, plicní nález regredoval, přetrvávala chronická kaverna v pravé plíci. Před definitivním stanovením diagnózy tuberkulózy byla provedena flexibilní bronchoskopie s cílem vyloučit nebo potvrdit primární bronchogenní karcinom. Při vyšetření byl zjištěn nález suspektní z malignity na pravé hlasivce. Na otorhinolaryngologickém oddělení byl nález hodnocen jako leukoplakie při chronické laryngitidě. Primární bronchogenní karcinom nebyl histologicky ani cytologicky potvrzen. Diagnóza spinocelulárního karcinomu laryngu byla histologicky potvrzena až při opakovaném vyšetření v roce 2002, v období izolací M. celatum. Před zahájením paliativní radioterapie byla aplikována profylaktická kombinovaná terapie antituberkulotiky. Stav pacienta se po ukončení radioterapie postupně zhoršoval za výrazných projevů kachektizace, za 2 měsíce po jejím ukončení zemřel, sekce nebyla provedena. V celém průběhu hospitalizace nedošlo u pacienta k progresi plicního nálezu, opakované izolace Mycobacterium celatum byly hodnoceny jako kolonizace a léčba antituberkulotiky byla indikována jako chemoprofylaxe před zahájením radioterapie vzhledem k reziduálnímu nálezu na pravé plíci, malignímu onemocnění a diabetu.

MUDr. Tomáš Hála

Ibandronát (Bonviva) v léčbě postmenopauzální osteoporózy

Osteoporóza je civilizační choroba a představuje velký problém medicínský, ekonomický a sociální. Následkem osteoporózy dochází ke zlomeninám, z nichž hlavně zlomeniny obratlů a krčku stehenní kosti vedou k nárůstu morbidity a mortality. Odhaduje se, že přibližně 70 % pacientek je v současné době nediagnostikovaných a neléčených, nebo jsou léčeny nedostatečně. Je zarážející, že ani po výskytu zlomeniny u pacienta nebývá pravidlem zahájení správného vyšetřovacího a léčebného postupu. Při takovéto situaci je logický nárůst komplikací, zejména fraktur. Hlavním cílem léčby je zabránit zlomeninám, mezi další cíle patří zachování množství a kvality kostní hmoty nebo dosažení jejich úpravy, dále též zmírnění klinických důsledků fraktur a deformit skeletu a zachování tělesné zdatnosti. Nízká adherence k léčbě je výrazný problém v péči o pacienty s osteoporózou. Následkem je zvýšené riziko zlomenin. Prodloužením dávkovacího intervalu lze adherenci k léčbě zlepšit. Ibandronát (Bonviva) je nový účinný aminobisfosfonát v prevenci a terapii postmenopauzální osteoporózy. Výhodou je podávání 150 mg ibandronátu 1x měsíčně, což snižuje možný výskyt nežádoucích účinků a zvyšuje adherenci pacienta k terapii.

MUDr. Libor Zámečník

Medikamentózní terapie erektilní dysfunkce