Interní medicína pro praxi, 2007, číslo 2

MUDr. Robin Urbánek

Obézní pacient v ordinaci internisty

AN OBESE PATIENT IN AN INTERNIST OFFICE

Obezita je závažné chronické metabolické onemocnění vznikající v důsledku pozitivní energetické bilance. Výrazně se na ní podílí nedostatečná pohybová aktivita a zvýšený příjem energeticky bohaté potravy. Představuje závažný rizikový faktor řady civilizačních chorob. V roce 1997 byla světovou zdravotnickou organizací (WHO) vyhlášena za pandemické onemocnění. V České republice má nadměrnou hmotnost 52 % obyvatel. Současná síť specializovaných center a ambulancí pro léčbu obezity nedostačuje. Je třeba, aby se této nemoci věnovali kromě nich i praktičtí lékaři a zejména všeobecní internisté. Důležité je podrobné anamnestické vyšetření, somatické a laboratorní se od jiných interních chorob příliš neliší. K přesnému určení závažnosti obezity mohou v ordinaci internisty pomoci moderní vyšetřovací metody (ultrazvuk, bioimpedance). Léčba obezity je vícestupňová, vychází z dietních, behaviorálních, pohybových a medikamentózních opatření, významnou úlohu dnes sehrává i bariatrická chirurgie. Jen společné úsilí obezitologů, všeobecných internistů a praktických lékařů může vést v boji s touto civilizační chorobou ke zpomalení jejího epidemického charakteru a ke zlepšení zdravotního stavu naší populace.

MUDr. Eva Králíková CSc, MUDr. Ludmila Pohlová, MUDr. Lenka Štěpánková

Novinky v léčbě závislosti na tabáku

news in the treatment of tobacco dependence

Závislost na tabáku je chronické onemocnění, které vyžaduje léčbu od krátké intervence k intenzivní a dlouhodobé podpoře. Současná farmakoterapie zahrnuje kromě známého nikotinu a bupropionu nový lék, vyvinutý cíleně k léčbě závislosti na tabáku: vareniklin. Vareniklin je parciální agonista α4β2 acetylcholin – nikotinových receptorů, které jsou typické pro silně závislé kuřáky a neobsahuje nikotin. Praktický lékař by měl věnovat pozornost každému kuřákovi v rámci svých časových možností, dlouhodobě jej sledovat, navrhnout eventuální farmakoterapii a případně zájemce o intenzivnější léčbu doporučit do specializovaného centra.

MUDr. Jan M. Horáček Ph.D

Kdy myslet na kardiotoxicitu protinádorové léčby a jak ji diagnostikovat

When to consider cardiotoxicity of oncology treatment and how to diagnose it

Článek pojednává o problematice kardiotoxicity protinádorové léčby. Jsou zmíněny nejčastější příčiny a projevy kardiotoxicity při léčbě onkologických pacientů. Dále je uveden přehled současných diagnostických možností kardiotoxicity se zaměřením na biochemické markery srdečního poškození, které jsou v poslední době intenzivně studovány, a to nejen v této indikaci.

MUDr. Václava Bártů

Přístup k antibiotické léčbě respiračních infekcí

Approach for the antibiotic therapy of respiratory infections

Infekční afekce horních a dolních cest dýchacích patří mezi nejčastější onemocnění v dětském i dospělém věku, a s tím souvisí i vysoká preskripce a spotřeba antibiotik. Při volbě optimálního antibiotika je třeba vycházet jednak ze znalosti lokální bakteriologické situace pracoviště včetně znalostí o stupni rezistence, a jednak z národních a mezinárodních doporučení v léčbě jednotlivých diagnóz. Základní požadavek na zvolený preparát je jeho účinnost, bezpečnost a kvalita v klinické praxi, která v konkrétním případě představuje potlačení bakteriální infekce. Pokud se podaří původce onemocnění prokázat, vychází cílená léčba ze zjištěné citlivosti k antibiotikům. Narůstající spotřeba antibiotik v léčbě respiračních infekcí je přímo úměrně sledována zvyšující se bakteriální rezistencí. Neindikované podávání antibiotik v neopodstatněných případech situaci zhoršuje a vytváří podmínky snižující se antibiotické účinnosti. Tato strategie přináší naopak zvýšené náklady na efektivní léčbu respiračních infekcí. Detailní znalost spektra účinnosti, mechanizmu průniku preparátu do místa infekce a regionální epidemiologické situace jsou základní předpoklady pro správnou volbu antibiotika. Národní a mezinárodní standardy poskytují specifická doporučení v léčbě infekcí respiračního traktu.

MUDr. Jitka Seidlerová, doc. MUDr. Jan Filipovský CSc

Léčba arteriální hypertenze ve stáří

TREATMENT OF ARTERIAL HYPERTENSION IN THE ELDERLY

Vysoký krevní tlak je jedním z nejčastějších zdravotních problémů vyššího věku a jedním z hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Osoby starší 65 let trpí především izolovanou systolickou hypertenzí s elevovaným pulzním tlakem, což je spojeno s úbytkem tepenné elasticity. Dalším faktem je s věkem rostoucí pravděpodobnost výskytu dalších onemocnění. Pro léčbu proto užíváme léky, které mají prokázaný kardioprotektivní efekt a nemají negativní vliv na přidružená onemocnění. Pokles krevního tlaku snižuje jak kardiovaskulární, tak celkové riziko.

MUDr. Emil Záhumenský, Ing. Pavel Rádl

Přínos protetické péče a zdravotní obuvi u komplikovaných stavů diabetické nohy

The contribution of prosthetic care and specialized hygienic footwear in complicated cases of diabetic foot

Stanovení rizikové kategorie a volba adekvátní zdravotní obuvi je zásadní v prevenci ulcerace. Obuv nutno zvolit či vyrobit ještě v průběhu hojení ulcerace. Počítačová plantoskopie s měřícími stélkami v obuvi racionálně zhodnotí vlastnosti konkrétní obuvi a vložek z hlediska rozložení lokálních tlaků. Ochranná domácí obuv je zásadní u méně mobilních rizikových diabetiků.

MUDr. Karel Krejčí Ph.D, doc. MUDr. Josef Zadražil CSc, MUDr. Sadek Al-Jabry, MUDr. Vladko Horčička jr, MUDr. Pavel Štrebl, MUDr. Miroslav Hrubý

Akutní selhání ledvin

ACUTE RENAL FAILURE

Akutní selhání ledvin (ASL) je náhle vzniklé, potenciálně reverzibilní snížení ledvinných funkcí z příčin prerenálních, renálních či postrenálních. Stále častější výskyt souvisí kromě zlepšené diagnostiky s nárůstem případů podmíněných kombinací několika příčin včetně iatrogenních, případů s přidruženými onemocněními a se zvyšujícím se věkem nemocných. Morbidita a mortalita spojená s ASL zůstává přes pokrok v léčebných opatřeních stále velmi vysoká. V tomto článku jsou shrnuta nová klasifikační kritéria, nejčastější příčiny a patofyziologické aspekty ASL, laboratorní a zobrazovací metody umožňující rychlou diferenciální diagnostiku. Jsou zmíněny i aktuální doporučené profylaktické a terapeutické postupy včetně indikací k náhradě funkce ledvin.

prof. MUDr. Roman Čerbák CSc, MUDr. Kateřina Linhartová

Novinky v léčbě aortální stenózy

The update on treatment of aortic stenosis

Aortální stenóza je po hypertenzi a ischemické chorobě srdeční třetím nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním. Je také nejčastěji operovanou srdeční vadou. V medikamentózní terapii této vady se doporučují statiny a inhibitory renin-angiotenzinového systému. I když jsou poměrně četné zprávy o jejich příznivém vlivu na zpomalení progrese nemoci, neexistuje v současné době „evidence based medicine“ pro tuto léčbu. Jsou plánované velké prospektivní randomizované studie, které by měly stanovit indikace k léčbě. Jediným ověřeným způsobem, jak léčit hemodynamicky závažnou aortální vadu (AVA< 0,5 cm2/m2 a střední gradient LK/Ao > 50 mm Hg), zůstává chirurgická náhrada chlopně. I zde se však objevují nové názory: zatímco dříve se u těchto nemocných čekalo na symptomy či známky dysfunkce levé komory, dnes se objevují hlasy pro časnější operaci i asymptomatických nemocných s dobrou funkcí levé komory. Novinkou léčby je také perkutánní katetrizační implantace aortální chlopně. Tato metoda je sice zatím používána vzácně, může však v budoucnosti přinést naději nemocným s aortální stenózou, u nichž je operace kontraindikovaná.

MUDr. Pavel Sedloň, MUDr. Kateřina Ševčíková, MUDr. Ilja Kotík, MUDr. Ivan Jeřábek

Nízkomolekulární hepariny v terapii akutních koronárních syndromů

Jednou z hlavních součástí terapie akutních koronárních syndromů (ACS) je terapie nízkomolekulárními hepariny (LMWH). Tato terapie má řadu výhod proti standardně užívané léčbě nefrakcionovaným heparinem, především spolehlivější predikci účinku, jednodušší způsob podávání a nižší riziko vzniku heparinem indukované trombocytopenie. V našich podmínkách patří k nejčastěji užívaným preparátům nadroparin, dalteparin a enoxaparin. Z dat klinických studií je možno odvozovat, že tyto preparáty nejsou v indikaci terapie ACS zcela ekvipotentní, nejlépe doloženo je užití enoxaparinu. Vzhledem k tomu, že se často setkáváme s tlakem na použití jiných preparátů v této indikaci z ekonomických důvodů, provedli jsme na našem pracovišti jednoduché srovnání užití nadroparinu v multi balení po 5 ml a eno­xaparinu v předplněných stříkačkách. Jako ekonomicky výhodnější se zdá užívání enoxaparinu, tento preparát tedy i z farmakoenomického hlediska považujeme za lék volby v indikaci terapie ACS.

MUDr. Barbora Desatová, MUDr. Eva Hirnerová PhD, doc. MUDr. Izabela Makaiová CSc, doc. MUDr. Andrej Dukát CSc., FESC, MUDr. I. Vranka, RNDr. Soňa Kováčová CSc, MUDr. Jaroslav Veselý

Malígny feochromocytóm

Malígny feochromocytóm je zriedkavý neuroendokrinný nádor s vysokou mortalitou. Jediným dôkazom jeho malignity je prítomnosť metastáz, čo znamená, že v prípade ich neprítomnosti nie je možné s istotou odlíšiť malígny feochromocytóm od benígneho (16). V článku prezentujeme kazuistiku 55-ročnej pacientky s nevyrovnanými hodnotami tlaku krvi (TK) a výraznými subjektívnymi ťažkosťami, u ktorej bol v rámci pátrania po príčine sekundárnej hypertenzie diagnostikovaný malígny feochromocytóm so vzdialenými metastázami. Ich prítomnosť sa nám podarilo dokázať použitím kombinácie laboratórnych a viacerých zobrazovacích metód, predovšetkým vyšetrením hladiny chromogranínu A a neurón špecifickej enolázy (NSE) v sére, CT vyšetrením, scintigrafiou skeletu, celotelovou scintigrafiou distribúcie 123I - metajodobenzylguanidínu (123I-MIBG) a pozitrónovou emisnou tomografiou (PET) s použitím 18-fluorodeoxyglukózy (18-FDG).

MUDr. Petr Janků

Hypertenze v těhotenství

Hypertension in pregnancy

Rozdělení a klasifikace hypertenzí v těhotenství není jednotné, což vede k chybám nejen v diferenciální diagnostice, ale i v terapii a dispenzarizaci. Hypertenze v těhotenství rozdělujeme na preeklampsii, preexistující hypertenzi, preeklampsii superponovanou, na preexistující hypertenzi a gestační hypertenzi. Preeklampsie je komplexní onemocnění, které se vykytuje pouze u těhotných, a hypertenze je jeden z jeho podstatných příznaků. Vede k vážnému ohrožení zdraví a života matky i plodu. Odlišuje se tak od ostatních forem hypertenze, kde je riziko pro matku i plod minimální.