Interní medicína pro praxi, 2007, číslo 7

MUDr. Jana Lacinová

Malé navýšení hodnoty bodu situaci interny neřeší

Situace financování zdravotní péče na úseku ambulantního interního lékařství je alarmující. Od roku 1998 se přes veškerou snahu nepodařilo narovnat tento diskriminovaný obor vůči ostatním zdravotnickým oborům. Ambulantní internisté jsou stále v hlubokém propadu vůči ostatním odbornostem. Výstupy analytické komise VZP, které průměrují reálnou hodnotu bodu na 0,73 Kč/bod, neodpovídají výpočtům SAI ČR, podle kterých hodnota bodu činí 0,40–0,56 Kč/bod. Veškerá jednání o navýšení hodnoty bodu o 2 či 3 % jsou v tomto kontextu úsměvná a ukazují pouze na to, že existují i odbornosti, které zajímá jakékoliv navýšení. Jsou to ty odbornosti, které již dnes podle různých nesystémových výjimek dostávají maximum, interna však mezi ně nepatří a takové malé navýšení situaci interny neřeší. Obecně platí, že není vůle tuto situaci mezi jednotlivými odbornostmi řešit, a to zejména ze strany VZP, MZ ČR a na dohodovacích řízeních. Rozdíly v odměňování jednotlivých odborností se ze strany VZP dlouhodobě konzervují udělováním výjimek, a to např. dle slov ředitele VZP u „dušezpytných oborů“ nebo pokračováním „experimentu“ (což v minulosti znamenalo vyjmutí konkrétních odborností z regulací a nastavení jejich nových limitů), který dosud trvá, ačkoli se již o žádný experiment nejedná a stala se z něj jen další výjimka v odměňování a posilování rozdílů mezi odbornostmi...

prof. MUDr. Vítězslav Kolek DrSc

Sarkoidóza – dosud nepoznaná (2)

Dokončení z předchozího čísla.

prof. MUDr. Jindřich Špinar CSc., FESC, prof. MUDr. Jiří Vítovec CSc

Prevence srdečního selhání v interní ambulanci

Prevention of heart failure in primary outpatient care

Chronické srdeční selhání je nazýváno epidemií 21. století. Na jeho rozšíření se podílí především stárnutí populace a zlepšená péče o akutní stavy, především infarkt myokardu. Pod pojmem prevence srdečního selhání rozumíme zejména účinnou léčbu stavů, které vedou k srdečnímu selhání. Je to hlavně léčba hypertenze s dobrou kontrolou krevního tlaku a širokým užitím blokátorů renin angiotenzinového systému, kontrola metabolických parametrů a moderní léčba ischemické choroby srdeční intervenční i farmakologická. Zdravý životní styl zlepšuje prognózu u nemocných s rizikem srdečního selhání, ale i u nemocných s již manifestním srdečním selháním.

MUDr. Marta Nedbálková, doc. MUDr. Miroslav Souček CSc

Léčba hypertenze u dialyzovaných

The treatment of hypertension in dialyzed patients

Hypertenze u dlouhodobě dialyzovaných pacientů je častou komplikací ovlivňující jejich kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. V terapii jsou základem dieta s omezením příjmu soli a tekutin, omezení fosforu v dietě a léčba vazači fosfátů, správná taktika dialýzy a antihypertenzní medikace. Vysoký příjem soli a vysoká koncentrace natria v dialyzačním roztoku jsou spojeny s žízní a zvýšeným příjmem tekutin, a to vede při snížené reziduální diuréze k retenci tekutin. Při dialýze je nutno stanovit a dosáhnout optimální „suché hmotnosti“, tj. tělesné hmotnosti bez nadbytku vody v organizmu. Dostatečná délka hemodialýzy zajistí odstranění (ultrafiltraci) přebytečné tekutiny bez epizod hypotenze. Pokud dietou a dosažením suché hmotnosti nedocílíme cílového krevního tlaku (< 140/90 mmHg), pak léčíme antihypertenzivy. Optimální volbou jsou blokátory renin-angiotenzinového systému, které snižují mortalitu dialyzovaných, redukují hypertrofii levé komory, snižují aktivitu sympatiku, zlepšují endoteliální funkci a potlačují oxidativní stres. Některá antihypertenziva (některé ACEI a betablokátory) jsou dialýzou eliminována, proto je třeba přizpůsobit volbu léku a dobu podání. Jsou zapotřebí další kontrolované studie k zjištění optimální účinné léčby hypertenze u dialyzovaných.

MUDr. Vít Zikán Ph.D

Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza

Glucocorticoid-induced osteoporosis

Glukokortikoidy indukovaná osteoporóza (GIOP) je nejčastější formou sekundární osteoporózy. Glukokortikoidy (GK) negativně ovlivňují kostní metabolizmus především útlumem kostní novotvorby a urychlením apoptózy osteocytů. Epidemiologické studie dokumentují, že riziko zlomenin, zejména obratlů, se zvyšuje v závislosti na denní dávce GK již v prvních 3–6 měsících po zahájení léčby orálními GK. Je důležité připomenout, že i nízké dávky GK mohou zvyšovat riziko zlomenin. Primární prevence by měla být zvážena u všech pacientů s vysokým rizikem zlomeniny před dlouhodobou léčbou GK (> 3 měsíce) v dávkách vyšších než 2,5 mg prednisonu či jeho ekvivalentů denně. Rozhodnutí o medikamentózní intervenci by nemělo být založeno pouze na hodnocení BMD (T-skóre), ale na zhodnocení absolutního rizika zlomenin. Všichni pacienti, kteří začnou užívat GK, by měli mít zajištěný dostatečný příjem vápníku a vitaminu D. U pacientů s vyšším rizikem zlomeniny jsou k dispozici bisfosfonáty. Anabolické léky, např. parathormon, stimulují kostní novotvorbu a mohou obnovit kostní hmotu u pacientů s GIOP.

MUDr. Chmelík Václav

Klíšťová meningoencefalitida

Tick-borne encephalitis

Klíšťová meningoencefalitida je zánětlivé onemocnění centrální nervové soustavy. Je endemická v mnoha oblastech Evropy a Asie. Ohniska se vyskytují na celém území České republiky. V poslední době jich přibývá zřejmě následkem změn klimatu. Nákaza od klíštěte je podmíněna aktivitou člověka v přírodě a zde dochází rovněž ke změnám: zvláště starší lidé jsou exponováni přírodním ohniskům více než v minulých desetiletích. Výsledkem je prudký nárůst lidských onemocnění. Klíšťová encefalitida probíhá u většiny nemocných ve dvou fázích. Druhá fáze je spojena s postižením centrální nervové soustavy: meningitidou, závažnější encefalitidou a méně často s encefalomyelitidou. Encefalitida a myelitida jsou spojeny s přechodnými i trvalými následky, jež výrazně ovlivňují kvalitu života nemocných. Závažnost onemocnění narůstá s věkem. Etiologická léčba není možná, symptomatická léčba musí být u mnohých nemocných značně intenzivní. Očkování proti KME efektivně chrání proti vzniku nemoci a bylo s úspěchem zavedeno do endemických zemí. Ve většině evropských zemí jsou dostupné dvě bezpečné a účinné vakcíny vyráběné dvěma výrobci. Vzhledem k nárůstu počtu nemocných v České republice je namístě, aby stát a pojišťovny zvážily větší podporu očkování zvláště ve vyšších věkových skupinách.

Luděk Raida

Nemyeloablativní alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk v léčbě hematologických malignit

Nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation in the treatment of hematological malignancies

Již více než deset let jsou v hematoonkologické praxi využívány alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk po nemyeloablativních přípravných režimech. Tato koncepce vychází z předpokladu dostatečné imunosuprese příjemce, která umožní přihojení dárcovy krvetvorby, včetně klíčových imunokompetentních buněk. Významně je redukována toxicita, riziko časných závažných orgánových komplikací a potransplantační mortality. Posun od intenzivních přípravných režimů znamená spolehnout se na potransplantační imunologické mechanizmy, které umožní účinnou kontrolu a eliminaci malignity. U transplantací po nemyeloablativní přípravě tak není sníženo riziko hlavních imunologických komplikací, selhání nebo rejekce štěpu a nemoci štěpu proti hostiteli. Přesto však snížení bezprostřední toxicity a časné potransplantační mortality umožnilo v poslední dekádě rozšířit indikační spektrum alogenních transplantací.

prof. MUDr. Přemysl Frič DrSc

Pankreatická maldigesce

PANCREATIC MALDIGESTION

Pankreatická maldigesce je projevem nedostatečné zevní sekrece břišní slinivky, poruchy synchronizace trávicích procesů v horní části trávicí trubice nebo snížení digestivní účinnosti pankreatických enzymů v tenkém střevě. Klíčovou úlohu v patofyziologii těchto procesů má pankreatická lipáza. Maldigesce postihuje všechny základní živiny, liposolubilní vitaminy, vápník a kobalamin. Hlavními projevy jsou úbytek tělesné hmotnosti, průjmy, steatorea, periferní edémy, snížení sérového albuminu, cholesterolu a triglyceridů. Funkční diagnostika používá v současné době pouze nepřímé testy (stanovení pankreatických enzymů ve stolici a dechový test s 13C-smíšeným triglyceridem). Terapie zahrnuje především dietní opatření a substituční terapii pankreatinem. Všechny dostupné preparáty (minimikropeletyTM, minitablety a tablety běžné velikosti) jsou enterosolventní. Digestivní potence minimikropelet je vyšší ve srovnání s většími částicemi. Substituční terapie je indikována při poklesu tělesné hmotnosti a obtížích spojených se steatoreou. Dostatečná substituční terapie ovlivňuje nejen maldigesci, ale uplatňuje se v určité míře také na tlumení bolesti, syntéze a sekreci některých gastrointestinálních hormonů. Nežádoucí vedlejší účinky pankreatických enzymů jsou vzácné.

PharmDr. Jan Šaloun, doc. RNDr. Jozef Kolář CSc, Mgr. Marek Csöllei, PharmDr. Lenka Smejkalová

Analýza preskripce léků u polypragmatických pacientů

Polypragmazie a lékové interakce jsou doprovodným jevem medikace zejména u pacientů vyššího věku. Prezentovány jsou výsledky studie zaměřené na analýzu preskripce u polypragmatických pacientů. Metodika: Sledovaný soubor byl tvořen 172 pacienty lékárny základního typu, medikovanými 5 a více léčivými látkami. Zdrojem dat pro studii byly v reálném čase zpracovávané lékové karty pacientů. Studie hodnotila výskyt potenciálních lékových interakcí v kohortách pacientů dle počtu medikací. Dále byla hodnocena relativní závažnost zachycených potenciálních lékových interakcí s využitím pětistupňové klasifikační škály databáze lékových interakcí Vademecum Infopharm. Posledním hodnoceným parametrem byla vhodnost preskripce sledovaného souboru pro geriatrické pacienty dle kritérií Beersova a McLeodova expertního panelu. Výsledky: V souboru byl zjištěn signifikantní nárůst počtu pacientů zasažených potenciálními lékovými interakcemi v souvislosti s nárůstem medikace od 75,6 % pro pacienty s pěti léčivy po 90,0 % u pacientů s devíti a více léčivy. Nejčastěji zaznamenané potenciální lékové interakce byly hodnoceny dle klasifikace databáze Vademecum Infopharm stupněm relativní závažnosti 2 (málo závažné). Tvořily bezmála 56 % všech interakcí. Zhodnocení souboru dle Beersových a McLeodových kritérií konstatovalo medikaci nedoporučovanými léčivy u 39,6 % pacientů starších 65 let. V závěru práce jsou popsány realizované intervence u pacientů se zjištěnými potenciálně závažnými lékovými interakcemi.

MUDr. Svatopluk Solař

Možnosti inzulinové léčby diabetu typu 2 bazálním analogem detemir

Diabetes mellitus 2. typu (dále DM T2) je chronické, progresivní, polygenní onemocnění s celosvětově významně narůstající incidencí a s častým výskytem dalších rizikových onemocnění, které urychlují proces aterosklerózy. Zmiňovaná vzrůstající incidence, obtížná časná diagnostika a úskalí komplexní nefarmakologické a farmakologické léčby jsou nejčastějšími důvody vysoké morbidity a mortality diabetiků 2. typu (6, 11). Jednou z možností, jak tento nepříznivý trend ovlivnit, je využití nových léčebných postupů, kam lze zařadit i bazální analogový inzulin detemir.

MUDr. Josef Chval, MUDr. Viola Chvalová

Panická porucha v ambulanci internisty

Panic disorder in outpatient internal clinic

Panická porucha je častá psychická porucha, projevující se opakovanými nečekanými záchvaty masivní úzkosti, provázené výraznou somatickou symptomatologií. Z více důvodů se tito nemocní v první fázi ocitají v ambulancích somatických lékařů a jsou častými návštěvníky lékařské pohotovosti. Přestože se jedná o časté onemocnění, je panická porucha stále mezi odborníky jiných specializací než psychiatrie málo známá a často nediagnostikovaná. Neléčené onemocnění pak chronifikuje a podstatně snižuje kvalitu života nemocného, přitom při správné diagnóze je panická porucha dobře léčitelná farmakologicky i psychoterapií.

MUDr. Roman Zazula Ph.D, MUDr. Miroslav Průcha Ph.D

Úskalí imunomodulační léčby sepse

Conundrums in immunotherapy of sepsis

Sepse je klinický syndrom, který je důsledkem systémové zánětlivé reakce hostitele na infekci. Přítomný infekční zánět představuje fyziologický kompenzační mechanizmus propojující systém přirozené a adaptivní imunity se systémem neuroendokrinním, kininovým a koagulačním. Nerovnováha mezi pro- a protizánětlivými mechanizmy může vyústit do selhání imunitního systému označovaného jako imunoparalýza. Tento stav s sebou nese vyšší riziko sekundárních nozokomiálních infekcí, rozvoje multiorgánového selhání a vyšší mortalitu. Modulace zánětlivé odpovědi na infekci byla studována jako další léčebný přístup k syndromu sepse v mnoha experimentálních i klinických studiích. Výsledkem je dobré poznání patogeneze sepse, ale jen malý posun v terapeutických možnostech. Standardizace výzkumných protokolů omezující nekontrolovatelné proměnné je předpokladem pro správné nasměrování dalších studií ověřujících skutečný léčebný přínos nových postupů.

MUDr. Natália Beszédešová

Screening diabetickej retinopatie

Screening for Diabetic Retinopathy

Diabetická retinopatia (DR) je vo vyspelých zemiach najčastejšou príčinou novovzniknutej slepoty u ľudí v produktívnom veku. Komplexné liečebno-preventívne postupy, zahŕňajúce intervenciu systémových rizikových faktorov, aktívny screening DR a špecializovanú oftalmologickú liečbu, redukujú stratu zraku o 90 %. Nevyhnutnou podmienkou efektívneho screeningu DR zabezpečujúceho včasný záchyt a liečbu DR je včasné a pravidelné odosielanie diabetikov na oftalmologické vyšetrenie. Dôležitú úlohu pri screeningu DR zohrávajú diabetológovia, ambulantní internisti a praktickí lekári jednak odosielaním pacientov k očnému vyšetreniu, ako aj terapeutickým ovplyvnením cukrovky a systémových rizikových faktorov vedúcim k spomaleniu vzniku a progresie DR. Cieľom tohto článku je upozorniť na nutnosť screeningu DR v prevencii, zastavení alebo zvrátení straty zraku diabetického pacienta.

MUDr. David Suchý

Algoritmus léčby revmatoidní artritidy

Definice revmatoidní artritidy: Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie, které postihuje 0,5–1 % populace. RA je ve většině případů charakterizována přítomností chronické, symetrické synovitidy, která vyvolává vznik kloubních erozí. Část pacientů má i mimokloubní příznaky.

Milana Študentová

Právo na volbu lékaře a zdravotnického zařízení

Článek se zabývá právem pacienta – pojištěnce svobodně si zvolit ošetřujícího lékaře a zdravotnické zařízení, v němž má být léčen. Ukazuje hranice tohoto práva, možnosti odmítnutí pacienta lékařem a výjimky, kde je právo volby lékaře již ze zákona omezeno. Upozorňuje na možný problém zdravotnických zařízení v souvislosti se spádovým územím.