Interní medicína pro praxi, 2008, číslo 5

Slovo úvodem

prof. MUDr. Marta Munzarová CSc

Má snad lékař souhlasit s eutanazií?

Světová lékařská asociace (WMA) eutanazii definuje jako záměr ukončit život a vědomé a úmyslné provedení tohoto činu; subjektem je kompetentní informovaná osoba s nevyléčitelnou chorobou, která dobrovolně o ukončení požádala. I holandský model se přidržuje této definice (úmysl zabít, zabití a vlastní žádost nemocného). WMA však opakovaně potvrzuje své pevné přesvědčení, že eutanazie je v konfliktu se základními etickými principy lékařské praxe, a to i tehdy, pokud by ji národní zákon povolil anebo za určitých podmínek dekriminalizoval. V dnešní době je nesmírně důležité používat slovo eutanazie jen v takto vymezeném smyslu. Jinak totiž dochází k neskutečnému matení...

Přehledové články

prof. MUDr. Lenka Špinarová Ph.D., FESC, prof. MUDr. Jindřich Špinar CSc., FESC, prof. MUDr. Jiří Vítovec CSc

Léčba srdečního selhání ve starším věku

Heart failure in elderly

Cílem léčby CHSS (chronického srdečního selhání) je zlepšit kvalitu života, tj. zmenšit nebo úplně odstranit symptomy, zvýšit toleranci zátěže, snížit mortalitu a prodloužit nemocným život. Starší osoby mívají priority značně různorodé a ve většině dotazníkových akcí u nemocných nad 70 let byla kvalita života na prvním místě. Základem léčby CHSS bez ohledu na věk jsou léky, u kterých máme důkaz, že prodlužují a zkvalitňují život, což jsou inhibitory ACE a/nebo antagonisté receptoru 1 pro angiotenzin II (ARB) a betablokátory. Analýzy podskupin dokazují, že efekt blokády RAAS (renin angiotenzin aldosteronového systému) je nezávislý na věku. U starší populace je sklon k menšímu podávání inhibitorů ACE a výrazně nižšímu podávání betablokátorů. Naopak je zde sklon podávat častěji kličková diuretika a digoxin. Při podrobnější analýze se navíc ukázalo, že u starší populace jsou podávány inhibitory ACE i betablokátory v nižších dávkách. Cílenou studií zaměřenou na starší pacienty byla studie SENIORS, která měla za cíl zhodnotit účinek nebivololu na morbiditu a mortalitu starších pacientů s CHSS, bez ohledu na ejekční frakci. Nemáme samostatná doporučení pro léčbu diastolického srdečního selhání. U starší populace s diastolickým srdečním selháním sledovala podávání perindoprilu studie PEP-CHF. Základem léčby je dobrá kontrola krevního tlaku (< 140/90 mmHg) a tepové frekvence (60–80/min). Z antihypertenziv budeme volit především betablokátory, inhibitory ACE a antagonisty AII, při retenci tekutin jsou lékem volby diuretika. Nejsou indikovány pozitivně inotropní látky.

prof. MUDr. Jaromír Hradec CSc., FESC

Má význam podávání statinů u nemocných se srdečním selháním?

Is statine treatment in patients with heart failure effective?

Protože existovala nejistota o účincích statinů u nemocných s chronickým srdečním selháním a byly důvodné obavy, že léčba statiny může být u těchto nemocných dokonce i škodlivá, byla navržena a provedena klinická studie CORONA. Celkem 5011 nemocných se systolickým srdečním selháním ischemické etiologie, starších 60 let, ve funkční třídě NYHA II-IV bylo randomizováno k užívání rosuvastatinu v dávce 10 mg denně nebo placeba. Primárním sledovaným klinickým ukazatelem účinnosti byla kombinace kardiovaskulární mortality a nefatálních infarktů myokardu a mozkových cévních příhod. Rosuvastatin ve srovnání s placebem sice snížil za průměrnou dobu sledování takřka 33 měsíců plazmatickou koncentraci LDL-cholesterolu v průměru o 45,0 % (p < 0,001) a koncentraci vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu (hsCRP) o 37,1 % (p < 0,001), ale primární kombinovaný klinický ukazatel nebyl rosuvastatinem ovlivněn. Jeho výskyt poklesl pouze o 8 %, což nebylo statisticky významné (p = 0,12). Rosuvastatin neovlivnil významně ani výskyt všech koronárních příhod a celkovou mortalitu. Vedl ale k poklesu počtu kardiovaskulárních hospitalizací (p < 0,001). Podávání rosuvastatinu bylo bezpečné, počet nežádoucích účinků včetně myopatií a renálního selhání se nelišil proti placebu. Není tedy důvod přidávat nemocným s chronickým systolickým srdečním selháním k jejich standardní farmakoterapii statin, ale stejně tak není důvod jim statin z medikace vysazovat, pokud ho již užívají, např. po prodělaném infarktu myokardu.

doc. MUDr. Petr Gavorník PhD

Cestovná trombóza a varixy

TRAVELER´S VENOUS THROMBOSIS AND VARICOSE VEINS

Vénová trombóza (flebotrombóza; vénová tromboembolizácia) môže byť spôsobená dlhým sedením v nepohodlnej polohe pri cestovaní lietadlom. Prejavy vénovej tromboembolizácie sa môžu vyvinúť až do jedného mesiaca po dlhotrvajúcej ceste (lete). Je známe, že niektoré vrodené a získané faktory zvyšujú riziko vénovej trombózy spojenej s cestovaním (napr. chronická vénová choroba dolných končatín). Aktívna prevencia zahŕňa fyzikálne opatrenia a antitrombotiká.

prof. MUDr. Petr Broulík DrSc

Dvojí účinek parathormonu na kostní tkáň

Dual action of parathormone and bone

PTH je hormonem hyperkalcemizujícím, udržuje hladinu kalcia mobilizací kalcia z kosti pomocí osteoklastické resorpce. Receptory pro PTH a PTH rP se nacházejí na buněčné membráně osteoblastů, preosteoklastů. Postižení kosti – kostní změny vyvolané nadbytkem PTH jsou označovány jako hyperparatyreózní osteodystrofie. Neobyčejná variabilita a nekonstantnost kostních změn je bohužel jednou z významných příčin, proč stále ještě tak vysoký počet PHPT je rozpoznán velmi pozdě. PTH se v nadbytku chová ke kosti velmi agresivně, rozpouští kostní minerál, stimuluje osteoklazii a fibrózní přestavbu kosti, vede k tvorbě cyst a obrovských hnědých tumorů. Hyperparatyreózní osteodystrofie je sice generalizované onemocnění, nepostihuje ale skelet rovnoměrně, některé oblasti zůstávají téměř neporušené, na jiných kostech jsou naopak nahromaděny charakteristické změny všeho druhu. U PHPT je zvýšený kostní obrat, a to především v kortikální kosti, a tak nejvíce specifický a nejčastější je rtg nález subperiosteální resorpce na radiálním nebo ulnárním povrchu distální falangy ruky. Úplně jinak se chová malé množství PTH podávané v pulzech, které preferenčně aktivuje osteoblasty, buňky, které kost tvoří, a jen málo buňky kost resorbující (osteoklasty). Dochází k vzestupu úrovně kostní remodelace a narůstá kostní novotvorba řádově více než kostní resorpce.

MUDr. RNDr. Tomáš Brychta Ph.D, MUDr. Svetlana Brychtová Ph.D

Farmakoterapie obezity

Obesity and pharmacologic therapy

Obezita je chronickým metabolickým onemocněním na patofyziologickém i genetickém základě. Toto onemocnění má své vážné zdravotní i ekonomické důsledky, v poslední době se stává dokonce druhou nejčastější příčinou úmrtí hned po kouření. Na základě socioekonomických studií je zřejmé, že léčbě obezity bude třeba vyhradit podobné místo ve zdravotním systému jako léčbě hypertenze či dyslipidemie. Léčba obezity má být komplexní a zahrnovat kromě diety a změn pohybového a behaviorálního režimu i farmakoterapii. V současnosti jsou doporučovány k dlouhodobé terapii obezity tři léky, sibutramin, rimonabant a orlistat. Tato antiobezitika spolehlivě zajistí hmotnostní úbytek a jsou dostačující ke zlepšení zdravotního stavu a snížení rizika řady chronických komplikací, přičemž jejich nežádoucí účinky jsou minimální a většinou přechodné.

MUDr. Jarmila Kohoutová

Klimatizace – zdravotní rizika a prevence

Air conditioning – health risks and prevention

Klimatizace vnitřních prostor se díky stále se zvyšujícím teplotám v důsledku klimatických změn v posledních třech desetiletích stává běžným a mnohdy nezbytným prvkem technického zařízení budov. Pobyt v prostorách bez přirozeného větrání již není spojen pouze s výkonem povolání v oborech s vysokými nároky na čistotu prostředí, ale každodenně se v tomto prostředí pohybujeme v provozovnách obchodu a služeb, hotelích, kulturních a sportovních zařízeních. Klimatizační zařízení se stále častěji instalují v obytných domech, jsou součástí standardního nebo nadstandardního vybavení dopravních prostředků. Řada prací z posledních let ukazuje, že stále přibývá nemocí, které mají souvislost s pobytem v klimatizovaných prostorách. Nejvýznamnějším faktorem podílejícím se na vzniku těchto nemocí jsou mikroorganizmy, které mohou vyvolávat jak nespecifické zdravotní obtíže, tak zejména závažná infekční onemocnění. Mikroorganizmy jsou uváděny i jako jeden z původců tzv. syndromu nemocných budov (Sick Building Syndrome), bakterie a mikroskopické vláknité houby jsou významnými alergeny. Klimatizační a ventilační zařízení a jejich jednotlivé prvky, pokud nejsou řádně udržovány, vytvářejí vhodné podmínky (teplota, vlhkost) pro přežívání a rozmnožování mikroorganizmů a stávají se jejich rezervoárem, ze kterého se do vnitřního ovzduší uvolňují.

MUDr. Lucie Prokopová

Celiakie – co má vědět ambulantní internista

Celiac disease – what shoUld an ambulant internist know

Celiakie (celiakální sprue, gluten-senzitivní enteropatie, netropická sprue) je celoživotní geneticky podmíněné autoimunní onemocnění, které se manifestuje po různě dlouhé době konzumace obilovin s obsahem lepku (glutenu). Gliadinové peptidy (štěpné produkty lepku) po prezentaci HLA-DQ2 a HLA-DQ8 pozitivním buňkám predisponovaného jedince spouští ve sliznici tenkého střeva nepřiměřenou T buňkami zprostředkovanou imunitní odpověď. Současně dochází k produkci vysoce specifických autoprotilátek (protilátky proti tkáňové transglutamináze). Sliznice tenkého střeva vykazuje různý stupeň atrofie a zánětlivých změn. Klinické projevy celiakie jsou různorodé. Typický obraz plně vyjádřeného malabsorpčního syndromu (s průjmy, váhovým úbytkem a chudokrevností) je v současné době velmi vzácný. U dospělých převažují minimální gastrointestinální symptomy (dyspepsie) a atypické mimostřevní projevy (nejasná sideropenická anemie, osteoporóza nepřiměřená věku). Nediagnostikované formy celiakie tvoří celosvětově 70–80 % případů a onemocnění je stále považováno za málo časté. Pilířem léčby celiakie zůstává celoživotní bezlepková dieta. Podmínkou úspěšné diagnostiky celiakie je informovaná široká lékařská veřejnost (praktičtí lékaři i specialisté mimo obor gastroenterologie), která dokáže využít dostupné metody cíleného screeningu k časnému odhalení tohoto onemocnění.

Sdělení z praxe

MUDr. Marek Honka

Účinek fixní kombinace perindoprilu a indapamidu na makrovaskulární a mikrovaskulární komplikace u nemocných s diabetem 2. typu (studie ADVANCE)

Úvod: Diabetes mellitus 2. typu je závažné metabolické onemocnění, které je spojeno s vyšším rizikem postižení velkých i malých cév. Řada studií prokázala skutečnost, že hypertenze a hyperglykemie jsou důležité rizikové faktory vedoucí k rozvoji cévního postižení u osob s diabetem 2. typu. Ve studii ADVANCE byly hodnoceny účinky podávání kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu perindoprilu a diuretika indapamidu na vaskulární příhody u nemocných s diabetem 2. typu. Metodika: V této studii bylo randomizováno 11 140 osob s DM 2. typu podle 2x2 faktoriálního designu ke dvěma léčebným srovnáním. Jednalo se o dvojitě slepé srovnání fixní kombinace perindoprilu-indapamidu s placebem a dále otevřené srovnání účinků intenzivní léčby hyperglykemie založené na gliclazidu MR (s cílovým HbA1c ≤ 6,5 %) a standardní léčby odvozené od doporučení pro léčbu DM 2. typu. Primárními sledovanými výstupy studie byly sdružené makrovaskulární a mikrovaskulární endpointy (nefatální mozková příhoda, nefatální infarkt myokardu, jakékoli kardiovaskulární úmrtí, nový vznik či zhoršení nefropatie nebo retinopatie).

MUDr. Kamil Žamboch, prof. MUDr. Vlastimil Ščudla CSc, MUDr. Tomáš Pika, MUDr. Vlastislava Tichá CSc, MUDr. Martin Tichý Ph.D

Vzácná koincidence papulární mucinózy s primární systémovou al-amyloidózou

Amyloidóza představuje heterogenní skupinu chorobných stavů, vyznačující se extracelulární depozicí nerozpustného bílkovinného fibrilárního materiálu, amyloidu, v parenchymu životně důležitých orgánů. Jde o progresivní kumulativní proces, jehož klinické projevy závisí na tíži a orgánové lokalizaci amyloidových depozit. Kazuistické sdělení prezentuje případ neobvyklé koincidence primární AL-amyloidózy (prokázané postižení kostní dřeně, kůže a GIT) spolu s přítomností málo obvyklé M-proteinémie typu IgD lambda a papulární mucinózy typu lichen myxedematosus. V odborném písemnictví bylo zatím publikováno pouze jediné sdělení, jež popisovalo uvedenou asociaci.

Mezioborové přehledy

MUDr. Jan Studnička Ph.D

Věkem podmíněná makulární degenerace

age-related macular degeneration

Věkem podmíněná makulární degenerace je nejčastější příčinou výrazného zhoršení zraku u lidí starších 55 let ve vyspělých průmyslových zemích. Vyskytuje se ve dvou variantách, suché a vlhké formě. Přestože se vlhká forma vyvine jen u 10–20 % nemocných, je v 80–90 % příčinou praktické slepoty při tomto onemocnění. Základními příznaky onemocnění je zhoršení zrakové ostrosti, zhoršení kvality obrazu a centrální skotom. Onemocnění je v současné době léčitelné se stabilizací stavu v 70–90 % a s možností zlepšení zraku až v 30 %. Důležitou součástí léčby je prevence rizikových faktorů (kouření, sluneční záření, strava s nadbytkem tuků).

Pro sestry

PaedDr. Mgr. Eva Zacharová Ph.D

Faktory působící na průběh chronické bolesti a úloha zdravotníků při jejím zvládání

Bolest je fenomén, který patří k lidské existenci. Je to velice citlivý jev, v němž se odráží vliv jak fyziologických, tak psychických i sociálních skutečností. Jde o nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený s aktuálním či potencionálním poškozením organizmu. Bolest prožívá každý nemocný člověk individuálně a záleží na tom, zda je akutní, nebo chronická. V moderně pojímaném léčebném a ošetřovatelském procesu má významnou úlohu multidisciplinární přístup při léčbě a zvládání bolesti, ve kterém důležitou roli hraje zdravotnický pracovník.

Vstup do systému:

Krátké zprávy: