Interní medicína pro praxi, 2008, číslo 6

MUDr. Radkin Honzák CSc

PROČ BY BŮH NEMOHL ZÍSKAT ANI MÍSTO ASISTENTA NA UNIVERZITĚ?

Podle Stephena J. Browna (Graduate School of Education, University of Buffalo; lehce aktualizováno. Převzato z ČLČ)

prof. MUDr. Karel Pavelka DrSc

Nové pohledy na léčbu hyperurikémie a dny

New insights in treatment of hyperuricemia and gout

V úvodu práce se autor zabývá problémem časné a správné diagnostiky dnavé artritidy. Definitivní diagnostika dny je při průkazu krystalů natrium urátu v polarizačním mikroskopu v kloubním punktátu. Pokud není krystalografická analýza z různých důvodů provedena, je nutné kombinovat klinická kritéria. V tomto smyslu je vhodné použít nově publikovaná „Doporučení EULAR pro diagnostiku dny“. Cílem léčby je ukončit co nejdříve dnavý záchvat, odstranit depozita urátu normalizací urikémie, prevence dalších atak, prevence a reverze komplikací a asociovaných onemocnění. Při akutním záchvatu aplikujeme chlad, ihned zahajujeme protizánětlivou léčbu (čas je důležitější než výběr léku) a aplikujeme buď nesteroidní antirevmatika (NSA), kolchicin či kortikosteroidy. NSA jsou účinná, a to i při opožděném podávání, jejich efekt však nemá diagnostickou cenu. Používáme vyšší dávky NSA na začátku onemocnění, u rizikových pacientů aplikujeme účinný gastroprotektivní princip (inhibitory protonové pumpy + NSA nebo koxiby). Z koxibů 2. generace má indikaci dny etorikoxib. Kolchicin se používá při diagnostické nejistotě, nebo při nemožnosti podávání NSA. U mono či oligoartritidy lze užít i. a. kortikosteroidy, při polyartritidě pak kortikosteroidy i systémově (30–60 mg prednisonu denně jako úvodní dávka). Ke korekci hyperurikémie se používají nefarmakologické (dieta, úprava životního režimu) i farmakologické postupy. Prakticky jediným lékem dostupným na našem trhu je v současnosti inhibitor xanthinoxidázy allopurinol. Ve stadiu zkoušení je nový nepurinový inhibitor xanthinoxidázy, který je selektivnější – febuxostat. Ve fázi III. klinického zkoušení je PEG – urikáza, která je při korekci hyperurikémie velmi účinná, problémem zůstává její antigenicita a také cena.

prof. MUDr. Jindřich Špinar CSc., FESC, prof. MUDr. Jiří Vítovec CSc

Inhibitory ACE nebo sartany u ischemické choroby srdeční?

ACE-inhibitors or sartans in coronary heart disease?

Podáváme přehled současných poznatků o ACE inhibitorech a blokátorech receptoru 1 pro angiotenzin II u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. Data ze studií u hypertenze ukazovala na některé přednosti ACE inhibitorů, výsledky přímého srovnání z velké multicentrické studie ONTARGET však potvrzují předpoklad, že obě lékové skupiny jsou účinné, bezpečné a srovnatelné, není však zřejmě vhodná kombinace ACE-I a AII antagonistů. Blokáda systému renin-angiotenzin-aldosteron je dnes základem léčby nemocných v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční, teprve další studie ale ukáží, na které úrovni je celý systém nejlepší blokovat.

doc. MUDr. Václav Jirásek CSc

Acidopeptická onemocnění – hlavní indikace pro inhibitory protonové pumpy

Acid-related diseases – main indication for proton pump inhibitors

Inhibitory protonové pumpy jsou přípravky určené k léčbě acidopeptických onemocnění. Mezi tato onemocnění patří refluxní choroba jícnu, vředová choroba gastroduodenální (Helicobacter pozitivní), gastropatie z nesteroidních antiflogistik, vředy endokrinního původu, stresové vředy a hemoragická gastropatie. Inhibitory protonové pumpy jsou přípravky bezpečné, s minimem interakcí. Omeprazol, pantoprazol a lansoprazol jsou přípravky této lékové skupiny dostupné v ČR. Ve farmakologických ukazatelích a klinických účincích se podstatněji neliší.

MUDr. Filip Málek, MUDr. Martin Havrda

Péče o nemocné s chronickým srdečním selháním a sníženou funkcí ledvin

Management of the patients with chronic heart failure and decreased renal function

Výskyt chronického srdečního selhání a chronických onemocnění ledvin se sníženou renální funkcí v populaci stoupá. Spojení srdečního selhání a chronického onemocnění ledvin je v literatuře označováno jako kardiorenální syndrom. Kardiorenální syndrom má společné rizikové faktory kardiovaskulárního a renálního poškození. Jedním z hlavních principů nefarmakologické léčby je u pacientů s kardiorenálním syndromem kontrola příjmu tekutin a soli. Při výběru farmakoterapie pacientů se srdečním selháním a sníženou funkcí ledvin je nutné použít léky, pro které máme důkazy o kardioprotektivního účinku a známe jejich farmakokinetiku. Péče o nemocné s kardiorenálním syndromem spočívá v interdisciplinárním přístupu založeném na spolupráci kardiologa a nefrologa.

doc. MUDr. Miroslav Tomíška CSc

Nutriční podpora formou sippingu

Nutrition support with sipping

Perorální nutriční supplementy jsou kompletní směsi makronutrientů a mikronutrientů, které jsou dnes dostupné většinou v tekuté formě k okamžitému použití. Většina autorů shodně potvrzuje, že v době onemocnění tyto přípravky signifikantně zvyšují příjem energie a živin nad rámec samotné dietní rady, aniž by docházelo k potlačení příjmu stravy. Metaanalýzy řady randomizovaných studií u různých skupin nemocných poskytují silné doklady o efektu této formy nutriční podpory v podobě snížení výskytu komplikací, zkrácení doby hospitalizace a v mnoha případech i snížení mortality. Důkazy jsou nejsilnější pro akutní onemocnění, u starších pacientů, podvyživených nemocných a také v perioperační péči. Perorální nutriční supplementy představují jednoduchý a účinný způsob léčby malnutrice v různých situacích, což se dnes již odráží v doporučeních mnoha standardů. V budoucnu bude třeba stanovit optimální načasování této formy nutriční podpory a optimální složení přípravků u různých typů onemocnění a potvrdit jejich vliv na funkční ukazatele a na klinické výsledky léčby pomocí randomizovaných klinických studií.

prof. MUDr. Luboš Sobotka CSc, MUDr. Jan Maňák Ph.D, MUDr. Pavel Vyroubal, MUDr. Jiří Bajnárek, MUDr. Roman Mottl Ph.D, MUDr. Milan Fric, prof. MUDr. Vladimír Bláha CSc

Komplexní léčba abdominálních katastrof

Complex treatment of abdominal catastrophe

Abdominálními katastrofami jsou myšleny především závažné stavy, které postihují trávicí trubici, slinivku břišní a částečně i biliární systém. Uvedená postižení ohrožují nemocného krvácením, významnou ztrátou tekutiny a vznikem septických komplikací. Přístup k abdominálním katastrofám musí být komplexní a zajistit lokalizaci a léčbu infekce, náhradu ztrát tekutiny z gastrointestinálního traktu, nutriční podporu a lokální léčbu. Vzhledem ke komplexnímu charakteru je nutná mezioborová spolupráce. S ohledem na dlouhodobost a nákladnost péče je vhodné soustředit pacienty s abdominálními katastrofami do speciálních center, která mají s léčbou uvedených stavů dostatečné zkušenosti a jsou pro jejich léčbu personálně i materiálně vybavena.

doc. MUDr. Pavel Hlúbik CSc, MUDr. Jana Fajfrová

Vitamin D – aktuální situace

Vitamin D – readout

Vitamin D je nezbytný k udržení normálních hladin vápníku a fosfátů v krvi, které jsou nezbytné pro normální mineralizaci kostí, svalové kontrakce, vedení vzruchu nervy a obecně k buněčným funkcím ve všech tkáních těla. Vitamin D je seco-steroid a může být buď vyroben v kůži z cholesterolu podobných prekurzorů expozicí slunečnímu záření, nebo může být získán z potravy již v hotové podobě. Potraviny bohaté na vitamin D jsou tučné ryby, vajíčka, máslo, játra a některá masa. Časné příznaky nedostatku vitaminu D jsou snížená hladina vápníku ze snížené absorpce vápníku ze střeva vedoucí k depleci vápníku v kostech. Pozdější známky jsou nedostatečná mineralizace skeletu (rachitis nebo osteomalacie), bolesti kostí, těžké deformity kostí a alterace svalového metabolizmu a respiračních funkcí. Symptomy akutní a chronické intoxikace vitaminem D zahrnují nauzeu, průjem, polyurii, hubnutí, hyperkalcemii a eventuálně nefrokalcinózu, snížené funkce ledvin nebo kalcifikace měkkých tkání. Horní hranice pro množství vitaminu D v potravě je 50 mcg/den.

MUDr. Zdeněk Štekl

Koarktace aorty jako vzácná příčina sekundární hypertenze

V kazuistice bych chtěl upozornit na častý výskyt hypertenze v populaci a zdůraznit nutnost pátrání po příčinách sekundární hypertenze. Jako příklad uvádím případ rezistentní hypertenze u pacientky, kdy jako příčina hypertenze byla na základě fyzikálního vyšetření rozpoznána a angiograficky potvrzena koarktace aorty až v 53 letech věku. Po provedeném bypassu došlo k normalizaci STK a výraznému subjektivnímu zlepšení. V diskuzi jsou uvedeny vzácnější možné příčiny sekundární hypertenze. Zdůrazněna byla nutnost důkladného fyzikálního vyšetření před indikací dalších specializovaných vyšetření.

prof. MUDr. Miloslav Kršiak DrSc

Pokroky ve farmakoterapii bolesti

ADVANCES IN PHARMACOTHERAPY OF PAIN

Článek upozorňuje na některé možnosti zlepšení farmakoterapie bolesti uplatněním doporučených postupů léčby bolesti vypracovaných v ČR nebo v zahraničí v poslední době a respektováním aktualizovaných poznatků o rizicích analgetik. Jsou uvedeny poznámky a internetové odkazy k následujícím doporučeným postupům v plném znění: farmakoterapie akutní bolesti, farmakoterapie chronické nenádorové bolesti, farmakoterapie nádorové bolesti, bolesti hlavy, léčení akutní pooperační bolesti, doporučený postup EULAR (Evropské ligy proti revmatizmu) k léčení osteoartrózy a doporučení EFNS (Evropské federace neurologických společností) k farmakoterapii neuropatických bolestí. Zmíněna jsou některá nová analgetika uvedená na trh v ČR v poslední době. Druhá část článku se věnuje hodnocení rizik analgetik s poukazem na novější poznatky u nesteroidních antirevmatik, opioidů, paracetamolu a metamizolu. Jsou uvedeny internetové odkazy k nedávnému doporučení American Heart Association k používání nesteroidních antirevmatik a k některým materiálům IASP (Mezinárodní asociace pro studium bolesti) týkajícím se opioidních analgetik.

doc. MUDr. Eliška Dastychová CSc

Dermatomykózy

Dermatomycosis

Dermatomykózy patří vedle ekzémových onemocnění a bércových ulcerací k nejčastějším kožním chorobám jak v provozu ambulantním, tak na lůžkových odděleních. Jsou to nemoci široce postihující populaci, proto je jim třeba věnovat patřičnou pozornost rovněž v preventivním slova smyslu. Jsou významné rovněž z hlediska epidemiologického, neboť jde o onemocnění více či méně infekční. Některá úporně probíhající onemocnění mohou signalizovat vážná poškození celkového stavu pacienta (diabetes mellitus, poruchy imunitního systému apod.).

MUDr. Vladimíra Fejfarová Ph.D

Selfmonitoring – jedna ze součástí edukace pacientů s diabetes mellitus

Abychom docílili optimální léčby pacientů s diabetes mellitus 1. i 2. typu, je nutné tyto pacienty seznámit se vznikem a podstatou dané choroby a s možnostmi její léčby. Zmíněné informace lze pacientům poskytnout formou edukací, které by měly obsahovat i část určenou selfmonitoringu. Selfmonitoring pomůže nemocným zlepšit kompenzaci diabetu a snížením rizika rozvoje akutních a pozdních komplikací může vést i ke zlepšení kvality jejich života.

MUDr. Ingrid Niedermayerová

Jak efektivně léčit migrénu?

Základem úspěšné terapie migrény je stanovení správné diagnózy, především její odlišení od tenzní bolesti hlavy (TTH). V terapii migrény se v současnosti uplatňuje tzv. stratifikovaná léčba. U lehkých záchvatů podáváme analgetika a antirevmatika perorálně. U středně těžké a zejména u těžké migrény využíváme triptany. V případě nauzey a zvracení podáváme antiemetika, parenterální formu analgetik či triptanů. Při nedostatečné efektivitě léčby je možno zkombinovat triptan s analgetikem. Při nárůstu frekvence či nedostatečném efektu akutní léčby nasazujeme profylaxi ze skupiny antiepileptik, betablokátorů či antidepresiv.