Interní medicína pro praxi, 2008, číslo 9

MUDr. Jiří Pokorný

Stížnosti, žaloby, skandalizování lékařů. Existuje možnost obrany?

Medicíně se věnuji již přes 30 let a vždy jsem se snažil pracovat poctivě. Po celou dobu mojí lékařské praxe mi vadila politizace medicíny a neobjektivní informace, které se dostávaly k laické veřejnosti. Případ chlapce, který byl v 80. letech po tonutí několik desítek minut v chladné vodě se zástavou oběhu – de facto mrtvý – a přesto se jej podařilo zachránit, byl prezentován nikoliv jako šťastná shoda náhod (skoro se chtělo hovořit o zázraku), ale jako úspěch socialistického zdravotnictví. Velmi těžce se poté vysvětlovalo rodičům jiných dětí, které byly pod vodou kratší dobu a zachránit se je nepodařilo, že za smrtí jejich dítěte není neumětelství lékařů a SZP. Změna režimu v roce 1989 přinesla lékařům nové naděje. Kromě jiného jsme chtěli věřit, že účelové informace v médiích se již opakovat nebudou. Zvláště když objektivní výsledky práce zdravotníků rozhodně nejsou horší než výsledky pracovníků bankovního sektoru či sněmovních orgánů. Po několika relativně klidných letech se však medicína do médií opět dostala. Bohužel se i nyní většinou jedná o informace neobjektivní a tendenční. Na zdravotníky je již více jak 10 let házena špína a intenzita mediálních útoků se stále stupňuje. Očekával jsem reakce Ministerstva zdravotnictví ČR a České lékařské komory (ČLK). Obě tyto instituce se však až dojemně shodly jen na opakovaných výzvách občanů ke stížnostem. Důsledkem protrahované mediální masáže je, že se začíná měnit klasický vztah lékaře a jeho pacientů. Nejsem sám, kdo pozoruje, že místo tradiční důvěry ve vztahu pacient a lékař se objevují obavy, nedůvěra a podezřívání. Narůstá počet případů, kde jsou stížnosti nejen neoprávněné, ale až nepochopitelné. Je zpochybňována práce soudních znalců – i když je skutečností, že v tzv. kuřimské kauze se někteří znalci protichůdnými posudky skutečně vyznamenali. Jako soudní znalec z oboru urgentní medicína jsem nejednou vypracoval dle nejlepšího svědomí znalecký posudek, jehož závěry se výrazně lišily od přání stěžovatelů a jejich advokátů. Právě s přihlédnutím ke zkušenostem ze své praxe znalce jsem dospěl k pevnému přesvědčení, že je nejvyšší čas, aby se lékařský stav začal proti mediálním útokům bránit. Základní otázky jsou dvě: jak se bránit a kdo by měl obranu organizovat. Mož-nosti obrany jsou dosti široké. Základem je, aby alespoň u nejkřiklavějších mediálních útoků byly také slyšet zasvěcené a odborně správné komentáře od erudovaných lékařů, kteří jsou schopni komunikovat se sdělovacími prostředky. V těchto komentářích by kromě záležitostí týkajících se konkrétní kauzy mělo být opakovaně zmiňováno, že zdravotnictví je oborem velmi specifickým:

doc. MUDr. Alena Šmahelová Ph.D

Volba antidiabetik s přihlédnutím k metabolickému syndromu

The choice of antidiabetic medications with regard to metabolic syndrome

Pro léčbu diabetu 2. typu máme dnes k dispozici účinná antidiabetika (metformin, deriváty sulfonylurey, glitazony, akarbózu) a brzy přibudou další ze skupiny inkretinových mimetik. U antidiabetik je kromě antihyperglykemického efektu vždy uváděn zejména efekt na hmotnost a jiné efekty nebyly prezentovány. Dnes však existuje mnoho důkazů, že antidiabetika mají i další efekty na složky metabolického syndromu – hypertenzi, dyslipidemii i obezitu. I u antidiabetik si tedy musíme zvykat na skutečnost, že je důležité přihlížet ke komplexnějším efektům, než je pokles glykemie, a zvažovat zejména cévní účinky a ovlivnění lipidů a krevního tlaku.

prof. MUDr. Petr Dítě DrSc, MUDr. Ivo Novotný, prof. MUDr. Miroslav Penka CSc

Nesteroidní antiflogistika, antikoagulancia, antiagregancia a změny sliznice žaludku a dvanáctníku

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, anticoagulation, antiplatelet medications, changes gastric and duodenal mucosa

Mezi nejčastěji předepisované léky patří nesteroidní antiflogistika, antikoagulancia a antiagregancia. Přes svoji vysokou terapeutickou efektivitu jsou tyto léky příčinou závažných gastrointestinálních komplikací, především krvácení. Jejich indikace proto musí být uvážlivá, se znalostí výhod a nevýhod léčby. V případě, že nemocní jsou těmito léky léčeni v době endoskopického vyšetření, se znalostmi, jak postupovat, aby endoskopický výkon byl bezpečný, tj. aby bylo minimalizováno riziko vzniku krvácivých komplikací. Vždy je třeba zhodnotit, zda při nasazení medikace nesteroidními antiflogistiky se jedná o tzv. rizikové nemocné (vyšší věk, anamnéza vředové nemoci apod.), a v případě že ano, doplnit podávání léků blokátorem protonové pumpy nebo nahradit šetrnějším lékem na bázi inhibice cyklooxygenázy II. U osob léčených agregancii a antikoagulancii je doporučeno zvolit podobnou rozvahu s tím, že podávání kyseliny acetylosalicylové rizikovým osobám by mělo být nahrazeno jiným lékem nebo by měl být podáván současně blokátor protonové pumpy. Při endoskopickém vyšetření u osob se současnou antikoagulační nebo antiagregační terapií je vhodné nemocné stratifikovat, kdy je výkon zatížen vysokým rizikem komplikací a kdy rizikem nízkým. Nejlépe je endoskopii provést jako výkon elektivní po vysazení krvácení indukujících léků, vždy s odpovídajícím zajištěním pacienta z pohledu možných komplikací.

doc. MUDr. Roman Chlíbek Ph.D

CHŘIPKA – STÁLE AKTUÁLNÍ A NOVÁ

Influenza – always live and novel

Chřipka je jedno z nejčastějších infekčních onemocnění. Každý rok je možné označit rokem chřipky. Její dopady postihují v podobě zdravotních potíží nejenom nemocného jedince, ale v sociální oblasti populaci na celém světě. Chřipkové epidemie typické pro zimní měsíce roku jsou známé svou explozivností a typickým šířením. Zpočátku bývá nejvyšší nemocnost mezi dětmi, zvláště pak mezi mladšími školáky. Mortalita této věkové skupiny je extrémně nízká. Tyto nemocné děti pak relativně snadno přenáší onemocnění dále v populaci a infikují zejména vlastní rodiče. Starší část populace je obvykle poslední cílovou skupinou chřipky, ovšem je hlavní rizikovou skupinou co se týče vzniku komplikací a následných úmrtí. Chřipka je onemocnění, které přes znalost původce, klinický obraz po možnosti léčby a prevence stále překvapuje něčím novým. Objevila se postupná adaptace ptačích chřipkových virů na savce, včetně člověka, a došlo již k prvním interhumánním přenosům. Stoupá počet rezistencí na dostupná antivirotika, dosud není zaregistrovaná vakcína proti H5N1 viru a stále probíhá vývoj technologie přípravy možné pandemické vakcíny. Snaha zvýšit imunogenitu vakcín vede k přidávání nových adjuvantů do vakcín nebo používání nových intradermálních cest aplikace. Rozšiřují se indikační skupiny vakcinace, která je již v řadě zemí doporučována jako rutinní i u dětí. Objevily se i nové možnosti v expresní diagnostice chřipky do 30 minut, která se stále více posouvá i do ordinací lékařů prvního kontaktu s minimálními požadavky na materiálové vybavení.

MUDr. Pavel Jansa, prof. MUDr. Michael Aschermann DrSc, prof. MUDr. Aleš Linhart CSc

Léčba chronické plicní hypertenze

The treatment of chronic pulmonary hypertension

Plicní hypertenze představuje heterogenní skupinu chorob charakterizovaných zvýšením středního tlaku v plicnici. Klinická klasifikace rozeznává plicní arteriální hypertenzi, plicní hypertenzi při srdečních onemocněních, plicní hypertenzi při respiračních onemocněních, chronickou tromboembolickou plicní hypertenzi a plicní hypertenzi z jiných příčin. Cílem terapeutické intervence u plicní arteriální hypertenze je ovlivnění základních patofyziologickým mechanizmů (vazokonstrikce, remodelace a trombóza). O způsobu farmakoterapie rozhoduje test akutní plicní vazodilatace. Pouze nemocní s pozitivním testem jsou indikováni k léčbě vysokými dávkami blokátorů kalciových kanálů. Tato terapie se spolu s antikoagulační léčbou a léčbou srdečního selhání označuje jako léčba konvenční. V případě negativního testu je vedle chronické antikoagulační léčby indikována tzv. specifická farmakoterapie (prostanoidy, antagonisté endothelinových receptorů, inhibitory fosfodiesterázy 5). V případě vyčerpání možností farmakoterapie padá v úvahu atriální septostomie a transplantace plic. V poslední době se ukazuje, že podobné farmakoterapeutické postupy mohou být účinné i v některých případech jiných forem chronické plicní hypertenze. U nemocných s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí je potenciálně kurativní metodou endarterektomie plicnice. V případě vyčerpání všech dostupných léčebných možností je v pokročilých stadiích onemocnění indikována transplantace plic. Vzhledem k závažné prognóze, náročné diagnostice a mnohdy komplikované léčbě je nutno péči o pacienty s plicní hypertenzí soustředit do specializovaných center.

doc. MUDr. Čestmír Číhalík CSc

Arytmie ve stáří

Arrhythmias in seniority

Arytmie představují různorodou skupinu komplikací vyskytujících se prakticky u všech srdečních onemocnění. S postupujícím věkem narůstá četnost a závažnost chronických srdečních onemocnění a ruku v ruce s těmito procesy vystupují do popředí i poruchy srdečního rytmu. Zatímco u mladšího jedince bez strukturálního onemocnění srdce probíhají arytmie často asymptomaticky, u starších pacientů s chronickým onemocněním srdce a často s dalšími přidruženými onemocněními současně probíhající arytmie významně zhoršují hemodynamické parametry a jejich význam tak narůstá. Kromě postupujících organických onemocnění se na rozvoji arytmií ve starším věku významnou měrou podílí i degenerativní procesy v myokardu, polymorbidita pacientů s častými poruchami vnitřního prostředí, ale i lékové interakce a v neposlední řadě i možný proarytmogenní účin podávaných antiarytmik.

MUDr. Radka Adámková Ph.D

Akutní infarkt myokardu a diabetes mellitus

ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AND DIABETES MELLITUS

Akutní infarkt myokardu jako akutní projev ischemické choroby srdeční představuje stále závažný medicínský problém. Téměř třetinu nemocných s akutním infarktem myokardu tvoří nemocní s diabetem mellitem, přičemž až 70 % nemocných s akutním infarktem myokardu má již porušený glukózový metabolizmus (porušenou glukózovou toleranci nebo diabetes mellitus). Díky pokrokům v léčbě akutního infarktu myokardu celková mortalita klesá, ale u diabetiků naopak narůstá. Stejně tak prevalence diabetes mellitus díky změnám životního stylu v populaci narůstá. Prognóza nemocných s diabetes mellitus a infarktem myokardu je horší. Je známo, že aterosklerotické postižení koronárních tepen diabetiků je odlišné, a proto si léčba akutního infarktu u těchto nemocných vyžaduje specifický přístup. Z těchto důvodů se obě nemoci dostávají do popředí zájmu lékařů.

MUDr. Tomáš Šálek

Laboratorní diagnostika mnohočetného myelomu

Laboratory diagnosis of multiple myeloma

Mnohočetný myelom tvoří 10–15 % hematologických malignit. Klinický obraz tvoří nejčastěji bolest zad, anémie, leukopenie, trombocytopenie, proteinurie a neurologické postižení. V posledních letech došlo k průlomovým objevům v pochopení mnohočetného myelomu a tyto poznatky otvírají nové horizonty v diagnostice a monitorování pacientů s tímto onemocněním. Testem první volby, když lékař pomyslí na monoklonální gamapatii, je elektroforéza proteinů séra a stanovení volných lehkých řetězců v séru. Stanovení volných lehkých řetězců je nejpřínosnější pro pacienty s myelomem z lehkých řetězců a AL amyloidózou, protože tito pacienti nejsou většinou detekováni pomocí elektroforézy proteinů séra. Jedná se o 20 % pacientů. Stanovení volných lehkých řetězců v séru má větší diagnostickou efektivitu než stanovení Bence-Jonesovy proteinurie. Tento nový přístup přináší prospěch pacientům s onemocněním plazmatických buněk.

MUDr. Ivo Kocák Ph.D, et. al

Dosažení kompletní remise onemocnění u pacienta s generalizovaným kolorektálním karcinomem léčbou irinotekan/cetuximab

Kolorektální karcinom je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění v České republice. Léčba klinického stadia IV je paliativní. Základním léčebným přístupem je systémová chemoterapie zahrnující fluorouracil a leukovorin, irinotekan a oxaliplatinu. Nádorové buňky kolorektálního karcinomu často zvýšeně exprimují receptor pro epidermální růstový faktor (EGFR). Výsledky prvních klinických studií s cetuximabem u metastatického onemocnění jasně prokázaly významnou aktivitu této anti-EGFR monoklonální protilátky u pacientů rezistentních k současně dostupným cytotoxickým látkám. V následující kazuistice prezentujeme protinádorovou účinnost až s dosažením kompletní remise při terapii irinotekan/cetuximab u pacienta s metastatickým, předléčeným onemocněním.

MUDr. Lubomír Šmuk

Lokální kryoterapie a celotělová terapie chladem jako alternativa a doplněk léčby bolestivých onemocnění pohybového ústrojí

The local and whole-body cryotherapy – option and supplement to treatment of painful diseases of the locomotive organs

Autoři uvádějí účinky lokální i celotělové kryoterapie při akutních i chronických bolestivých postiženích pohybového ústrojí jak v kombinaci s léčbou, tak i samostatně.

MUDr. Taťána Šrámková CSc

Kardiovaskulární parametry erektilní dysfunkce

Cardiovascular parameters of erectile dysfunction

Erektilní dysfunkce (ED) je častým problémem mužů středního i vyššího věku. Její možná organická příčina se objevuje až v 80 %, nejčastěji se jedná o příčinu kardiovaskulární. ED a ischemická choroba srdeční mají společný morfologický podklad, a tím i společné rizikové faktory. Proto se ischemická choroba srdeční objevuje u nemocných s erektilní dysfunkcí a naopak. Mezi rizikové faktory ischemické choroby srdeční můžeme zařadit i ED. Proto bychom u pacientů s erektilní dysfunkcí měli pátrat po ischemické chorobě srdeční, tyto nemocné aktivně vyhledávat a účinně léčit.

MUDr. Zuzana Dostálová Ph.D, MUDr. Romana Gerychová

Rizika těhotenství a porodu

Pregnancy and delivery risks

Těhotenství je velmi dynamický děj, většina těhotenství probíhá fyziologicky, avšak u části z nich se vyskytují rizikové faktory, které mohou fyziologický průběh gravidity zkomplikovat. V důsledku pokroků v diagnostice a terapii závažných stavů přibývá v dnešní době žen, které vstupují do gravidity s onemocněním, jež může ohrozit jak je samotné, tak vyústit v poruchu vývoje a růstu plodu. Při řešení závažných těhotenských patologií je často nutný multidisciplinární přístup. Vzhledem k možným rizikům je důležité, aby takto ohrožené těhotné byly sledovány v poradnách pro rizikovou graviditu a porod byl veden v perinatologickém centru.

MUDr. Tomáš Zelinka

Diagnostika a léčba sekundární hypertenze

Podezření na sekundární arteriální hypertenzi by mělo vzniknout u všech pacientů s rezistentní hypertenzí a dále pak u všech hypertoniků, u kterých jsou přítomny specifické příznaky sekundární hypertenze. Zjištění příčiny hypertenze může přispět někdy i k úplnému vyléčení, většinou alespoň výrazně ke zlepšení kontroly hypertenze.

MUDr. Šárka Forejtová

Jak ulevit pacientům od artritické bolesti

Bolest je nejčastějším symptomem, se kterým přicházejí pacienti do revmatologické ordinace. Artritická bolest se objevuje v souvislosti s přítomností zánětu kloubu, který může být příznakem zánětlivých revmatických onemocnění pohybového aparátu, u systémových onemocnění pojiva, metabolických kloubních onemocnění a infekčních artritid. Zánětlivý charakter bolesti se objevuje i u tzv. zánětlivé dekompenzace osteroartrózy. Článek podává souhrnnou informaci o způsobu léčby bolesti při artritidě u jednotlivých revmatických onemocnění.