Interní medicína pro praxi, 2009, číslo 10

MUDr. Radkin Honzák CSc

Lékař, který se nepostará sám o sebe, není zárukou dobré péče o pacienta

MUDr. Pavel Jansa, MUDr. David Ambrož, MUDr. Pavel Poláček, MUDr. Jana Marešová, MUDr. Ludmila Jelínková, prof. MUDr. Michael Aschermann DrSc, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc

Plicní arteriální hypertenze

Pulmonary arterial hypertension

Plicní arteriální hypertenze (PAH) je primární onemocnění plicních arteriol, které vzniká buď z neznámé příčiny (idiopatická, případně familiární PAH), nebo je jeho vznik asociován se známou vyvolávající příčinou (systémová onemocnění pojiva, jaterní onemocnění, vrozené zkratové srdeční vady, HIV infekce, abúzus některých anorektik). Změny na úrovni plicní mikrocirkulace vedou u PAH k rozvoji prekapilární plicní hypertenze, která bez léčby rychle progreduje, vede k pravostrannému srdečnímu selhání a posléze k úmrtí nemocného. Až do poloviny 90. let 20. století terapeutické postupy používané u PAH (léčba srdečního selhání, nespecifická vazodilatační a případně antikoagulační léčba) nebyly příliš úspěšné. Situace se významně změnila zavedením intravenózního prostacyklinu do léčby PAH, později zavedením jeho analog a perorálně podávaných antagonistů receptorů pro endotelin a inhibitorů fosfodiesterázy 5. Vedle monoterapie se v posledních letech specifické vazodilatační léky u PAH podávají nejen v monoterapii, ale také v kombinačních schématech. Specifická farmakoterapie signifikantně zlepšuje nejen symptomy a funkční zdatnost nemocných, ale rovněž jejich prognózu. Velkým problémem zůstává pozdní diagnóza PAH. Příčinou je zejména nespecifická a pozdě se manifestující symptomatologie. Základním vyšetřením sloužícím k detekci PAH je echokardiografie s dopplerovským vyšetřením. Nemocné se zvýšeným rizikem vzniku PAH je nutno pravidelně echokardiograficky vyšetřovat. Definitivní diagnózu je však nutno stanovit při pravostranné srdeční katetrizaci. Trendem v péči o nemocné s PAH je její centralizace. V ČR je péče o tyto pacienty soustředěna na II. interní klinice Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze a na Klinice kardiologie Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze.

MUDr. Michal Konečný Ph.D, doc. MUDr. Vlastimil Procházka Ph.D

Racionální diagnostický a terapeutický postup u akutního krvácení do horní části trávicího traktu

Rational diagnostic and therapeutic procedures in case of acute upper gastrointestinal bleeding

Akutní krvácení do horní části trávicího traktu je život ohrožujícím stavem se značnou incidencí a poměrně vysokou, neměnící se letalitou. Typickými příznaky jsou hemateméza a meléna. Nejčastější příčinou bývá onemocnění příslušných orgánů, tedy jícnu, žaludku či dvanáctníku. Základem péče o takové nemocné je nejen hospitalizace s intenzivním monitorováním životních funkcí, ale hlavně existence víceoborového týmu, který v diagnostickém a terapeutickém procesu musí být jednotným celkem. Klíčovou roli hraje endoskopie, která umožní nejen zdroj krvácení lokalizovat, ale ve většině případů je možno současně provést účinné ošetření. Ke zvýšení kvality péče o tyto nemocné je nezbytné, aby byla v jednotlivých zdravotnických zařízeních taková služba centralizována.

doc. MUDr. Vladimír Soška CSc

Stačí dosahovat cílového LDL-cholesterolu, nebo je nutná komplexní intervence reziduálního rizika?

Is achieving the target LDL cholesterol level enough or is a complex residual risk intervention necessary?

I při dosažení cílových hodnot LDL-cholesterolu statiny zůstává u většiny pacientů vysoké reziduální riziko kardiovaskulárních onemocnění. Toto reziduální riziko je v případě dyslipidemií dáno nejčastěji sníženou hladinou HDL-cholesterolu, zvýšenými triglyceridy a zmnožením malých částic LDL3. Dobrým ukazatelem tohoto rizika je hladina apolipoproteinu B. Reziduální riziko je často vysoké u osob s inzulinorezistencí, diabetes mellitus 2. typu, metabolickým syndromem. Pro snížení reziduálního rizika je většinou nutná léčba kombinací hypolipidemik s cílem dosáhnout nejen cílových hodnot LDL-cholesterolu, ale optimálních hodnot HDL cholesterolu a triglyceridů.

doc. MUDr. Martin Klabusay, Ph.D, Mgr. Josef Skopalík, prof. MUDr. Jaroslav Meluzín CSc

Kmenové buňky v kardiologii: minulost, současnost a budoucnost celulární terapie poškozeného myokardu

Stem cells in cardiology: past, present and future of cellular therapy of heart disease

Kmenové buňky pro své unikátní vlastnosti sebeobnovy a diferenciace představují naději pro léčbu celé řady závažných onemocnění, včetně kardiologických (zejména infarktu myokardu a srdečního selhání). Kmenové buňky lze rozdělit na dva základní typy definované svým původem: embryonální a somatické. Zatímco využití prvního typu je v klinické medicíně blokováno řadou problémů etických, náboženských, právních, ale i technických, aplikace druhého typu buněk nenaráží na tyto potíže. Zejména v posledních pěti letech bylo možné sledovat narůstající počet klinických studií zabývajících se aplikací somatických kmenových buněk při poškození myokardu. Většina studií sice prokázala signifikantní benefit celulární terapie pro pacienta, avšak výsledky nebyly zpravidla natolik přesvědčivé, aby vedly ke klinické aplikaci těchto technologií. Příčinou zřejmě byl pokus o rychlé klinické využití metody, jejíž patofyziologický mechanizmus není dosud znám. A tak nám nezbývá, než se vrátit do oblasti experimentální medicíny a krok po kroku analyzovat principy regenerace myokardu pomocí kmenových buněk. Současné experimenty in vitro a na zvířecích modelech dávají naději, že využití kmenových buněk v kardiologii bude brzy reálné.

MUDr. Jaromír Gumulec

Prevence žilního tromboembolizmu

Prevention of venous thromboembolism

Hluboká žilní trombóza a plicní embolizace jsou významný zdravotnický problém s potenciálně fatálními následky. S rostoucím věkem se riziko žilního tromboembolizmu zvyšuje a je prokázaný fakt, že většina hospitalizovaných pacientů má nejméně jeden rizikový faktor žilního tromboembolizmu. Bez tromboprofylaxe je incidence objektivně prokázané, během hospitalizace vzniklé hluboké žilní trombózy u pacientů interních oborů a všeobecné chirurgie asi 10–40 % a u pacientů podstupujících elektivní ortopedické výkony 40–60 %. Dále bylo prokázáno, že primární tromboprofylaxe, je-li vedena nízce dávkovaným nefrakcionovaným heparinem, nízkomolekulárním heparinem nebo fondaparinuxem, snižuje riziko žilní trombózy a plicní embolizace a jen mírně nebo vůbec nezvyšuje výskyt těžkých krvácení. Nepodání adekvátní tromboprofylaxe tedy může být považováno za postup non lege artis.

MUDr. Monika Žurková, prof. MUDr. Vítězslav Kolek DrSc, MUDr. Kateřina Musilová

Syndrom Churg-Straussové

Churg-Strauss syndrome

Syndrom Churg-Straussové je velmi vzácné onemocnění, jehož incidence se odhaduje na 2,4/1 000 000, častěji postihuje muže. Obvykle probíhá ve třech fázích. První je charakterizována alergickými projevy, alergickou rinitidou s nosními polypy a bronchiálním astmatem. Ve druhé fázi se objevuje eozinofilie v krvi a tkáních, v oblasti respiračního systému jsou popisovány eozinofilní plicní infiltráty, pleurální výpotek charakteru exsudátu s vysokým počtem eozinofilů, v oblasti zažívacího traktu je to eozinofilní gastroenteritida. Třetí fáze je stadiem systémové vaskulitidy s projevy poškození jednotlivých orgánů. V laboratorních nálezech bývá vysoká sedimentace, vysoká hladina IgE, anemie, pozitivní revmatoidní faktor, častá je eozinofilie přesahující 1,5x109. Z autoprotilátek jsou charakteristickým nálezem ANCA. Většinou se jedná o p- ANCA (perinukleární) protilátky, méně často o typ c-ANCA (cytoplazmatické). Histologicky je syndrom charakterizován nekrotizující vaskulitidou malých a středních cév, granulomy a infiltrací tkáně eozinofily. Základem léčby je podávání kortikosteroidů v dávce Prednison 40–60 mg/den, obvykle v kombinaci s jinými imunosupresivy. V současnosti pět let přežívá díky kombinované léčbě více než 75 % nemocných. V kazuistické části je prezentováno onemocnění 38letého muže s intersticiálním plicním procesem. Diagnóza byla určena pomocí histologie z VATS biopsie a podpořena typickými klinickými, laboratorními a radiologickými nálezy. Trvalá léčba kortikoidy byla úspěšná.

MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

Kongres Evropské kardiologické společnosti

Výroční kongres Evropské kardiologické společnosti se konal v kongresovém centru Fira Gran Via v Barceloně ve dnech 29. 8. až 2. 9. 2009. Kongres byl organizován formou přehledových přednášek, původních ústních sdělení, přednášek zaměřených na zkušenosti z klinické praxe a posterových sdělení původních vědeckých prací od základního ke klinickému výzkumu. Na kongresu byla tradičně vysoká účast, například v pondělí 31. 8. bylo registrováno 24 948 účastníků. Největší zájem byl o výsledky klinických randomizovaných studií v blocích Hot Lines a Clinical Trial Update.

MUDr. Dáša Němcová, MUDr. Alexandra Mateřanková

Epidemie svrabu v kombinaci s dalšími infekčními dermatózami

A scabies epidemic combined with other infectious skin diseases

Jsou uvedeny praktické postupy při zvládání větších i dlouhotrvajících epidemií svrabu v kolektivních zařízeních, komplikovaných dalšími infekčními chorobami. Zásady, které je nutno dodržet, aby se šíření zastavilo, jsou sice všeobecně známy, ale vždy je nutno individuálně posoudit situaci případ od případu v ohnisku nákazy a organizačně připravit taktiku a strategii léčení. Týmová práce je odpočátku nezbytnou samozřejmostí, zainteresování orgánů hygienických oborů zdravotních úřadů, příslušných zdravotních pojišťoven a zdravotních orgánů Krajského úřadu jsou následně nutnou ekonomickou podmínkou. Připomenuty jsou i chyby, které zavinily i několikaleté „pingpong“ nákazy v uzavřených kolektivech.

MUDr. Miroslav Moráň

Poruchy spánku

Sleep disorders

Ve stručném přehledu uvádím základní informace o nejzávažnějších a nejčastěji se vyskytujících poruchách spánku, se kterými se setkáváme ve spánkové laboratoři, možnostech jejich diagnostiky a léčby, informace o vztazích k dalším onemocněním. Poukazuji na možné zdravotní a socioekonomické důsledky poruch spánku, se kterými se běžně setkávají praktičtí lékaři, internisté, neurologové i psychiatři na všech stupních zdravotní péče.

PaedDr. Mgr. Eva Zacharová Ph.D

Agresivní pacient v klinické praxi zdravotníků

Aggressive patient in paramedical workers‘ clinical practice

Jednání a komunikace s psychicky labilním až agresivním pacientem je velmi náročný úkol pro všechny zdravotnické pracovníky. Při zvládání této problémové situace je nutné dodržovat určitá pravidla a zásady, které souhrnně nazýváme profesionální chování.

Autodidaktický test 9/09