Interní medicína pro praxi, 2009, číslo 7

JUDr. MUDr. Igor Ulč, Ph.D

Poslání

prof. MUDr. Lenka Špinarová Ph.D., FESC, prof. MUDr. Jiří Vítovec CSc., FESC

Tepová frekvence a kardiovaskulární onemocnění

Heart rate and cardiovascular disease

Tepová frekvence je rizikový faktor pro kardiovaskulární morbiditu a mortalitu v obecné populaci, ale i u nemocných již léčených pro kardiovaskulární onemocnění. V placebové větvi studie SYST-EUR u hypertoniků byla tepová frekvence významným rizikovým faktorem, podobně u nemocných po infarktu myokardu ve studii GISSI 3 se zvyšující se tepovou frekvencí stoupala mortalita. Zvýšená tepová frekvence je rizikovým faktorem u nemocných se srdečním selháním. Optimální se zdá být tepová frekvence 50–70/minutu. Ke snižování tepové frekvence se užívají 4 základní lékové skupiny – digitalis, betablokátory, kalciové blokátory verapamilového typu a blokátory If kanálu. Digitalis je plně indikován u nemocných se srdečním selháním a fibrilací síní, ve studii DIG u nemocných se sinusovým rytmem nevedl ale ke snížení mortality. Betablokátory jsou užívány v léčbě hypertenze, ischemické choroby srdeční a srdečního selhání a ve všech indikacích mají důkazy na snížení mortality. Není ale jasné, do jaké míry je tento efekt dán negativně chronotropním účinkem a do jaké míry jinými účinky, především antiarytmickým. Verapamil u nemocných po infarktu myokardu měl ve studii INVEST srovnatelný efekt s betablokátory, ve studii DAVIT 2 vedl k 20% snížení kardiovaskulárních příhod. Blokátory If kanálu ve studii BEAUTIFUL mortalitu nesnížily a jsou nadále intenzivně testovány.

doc. MUDr. Jaromír Musil CSc

Chronická obstrukční plicní nemoc – choroba stále aktuální

Chronic obstructive pulmonary disease

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je léčitelné onemocnění, kterému lze předcházet. CHOPN má významné mimoplicní účinky, které mohou přispívat k celkové závažnosti onemocnění u jednotlivých nemocných. Její plicní složka je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (dále bude používán vžitý název bronchiální obstrukce), který není úplně reverzibilní. Bronchiální obstrukce obvykle progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí plic na škodlivé částice a plyny. Bronchiální obstrukce typická pro CHOPN vzniká společným postižením drobných dýchacích cest (obstrukční bronchiolitidou) a destrukcí plicního parenchymu (emfyzémem). Hlavním rizikovým faktorem pro vznik CHOPN je kouření cigaret. Nejdůležitějším pro léčbu je zanechání kouření. V léčbě se používají krátkodobě i dlouhodobě působí bronchodilatancia. Ke zmenšení počtu exacerbací se podávají i inhalační kortikosteroidy.

MUDr. Jana Reiterová Ph.D

Prevence nefropatie indukované kontrastními látkami u nemocných s chronickým onemocněním ledvin

Prevention of contrast-induced nephropathy in patients with chronic renal insufficiency

Nefropatie indukovaná kontrastní látkou je častou příčinou akutního renálního selhání u hospitalizovaných pacientů. U pacientů s chronickou renální insuficiencí je incidence této nefropatie až 30 %. Jednoznačně nejdůležitějším preventivním opatřením rozvoje kontrastní nefropatie je adekvátní hydratace pacientů, racionální provádění intervenčních výkonů a použití izoosmolárních, neionických kontrastních látek. V posledních letech je často diskutováno preventivní podávání některých preparátů, především acetylcysteinu. V nedávné době se zjistilo, že i magnetická rezonance s použitím gadolinia je spojena s rizikem akutního renálního selhání u pacientů s renální insuficiencí. Pacienti s renální insuficiencí jsou navíc ohroženi tzv. nefrogenní systémovou fibrózou, při které může dojít až k selhání různých orgánů.

MUDr. Růžena Lábrová, Ph.D, prof. MUDr. Jindřich Špinar CSc

Inhibitory ACE, sartany a fibrilace síní

ACE inhibitors, sartans and atrial fibrillation

Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou arytmií. Je spojena se zvýšenou morbiditou, mortalitou a se sníženou kvalitou života. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a sartany redukují morbiditu a mortalitu u pacientů se srdečním selháním, cévním onemocněním a hypertenzí. Renin angiotenzin aldosteronový systém (RAAS) se také podílí na patofyziologii vzniku a udržení FS a jsou již data, že blokáda tohoto systému se uplatní v prevenci rekurence FS, a tím také sníží následky, které s sebou FS nese. Na vzniku a trvání FS se podílí celá řada rizikových faktorů a nelze vyloučit, že právě RAAS má klíčovou úlohu. Blokáda RAAS by měla být součástí terapeutické strategie FS, zvláště u vysoce rizikových pacientů, u kterých je přítomná arteriální hypertenze, ICHS, srdeční selhání, mají po infarktu myokardu nebo je přítomný diabetes mellitus. Zda by se měly blokátory RAAS podávat u lone FS, bez prokázaného organického postižení srdce nebo dokonce v rámci primární prevence FS, ukáže až čas.

prof. MUDr. Milan Lukáš CSc

Postinfekční forma dráždivého tračníku

Postinfectious irritable bowel syndrom

Funkční střevní poruchy a zvláště syndrom dráždivého tračníku představují nejčastější onemocnění trávicí trubice. Dráždivý tračník je charakterizován poruchou defekace spojenou s diskomfortem nebo bolestí břicha. V poslední době bylo potvrzeno, že u významného množství pacientů (20–30 %) dochází k rozvoji syndromu dráždivého tračníku po prodělané gastrointestinální infekci. Jako nejvýznamnější se jeví bakteriální infekce (kampylobakterová infekce, shigelóza, salmonelóza). Patogeneze této formy dráždivého tračníku není objasněna, předpokládá se, že proběhlá gastrointestinální infekce a mikroskopická zánětlivá infiltrace sliznice (low grade inflammation) vede k trvalé poruše motility střev a je odpovědná za viscerální hyperalgezii. Podmínkou pro vznik trvalé poruchy je koincidující psychiatrická porucha, nejčastěji deprese nebo úzkostná nebo panická neuróza. Terapie onemocnění musí být komplexní, dlouhodobá a především symptomatická. Neliší se zásadně od klasické formy dráždivého tračníku. Vedle dietních opatření a úpravy životního stylu se uplatňují antidiarhoika (difenyloxylát, loperamid, cholestramin), tricyklická antidepresiva a muskulotropní spazmolytika. Jako perspektivní terapie postinfekční formy dráždivého tračníku se jeví dlouhodobé podávání cholestyraminu.

MUDr. Tomáš Zelinka

Sekundární hypertenze

Secondary hypertension

Hypertenze, která je příznakem jiného onemocnění, se nazývá sekundární. V některých případech může vést časná diagnóza a léčba buď k úplnému vylepšení, nebo alespoň k výraznému zlepšení kontroly hypertenze. Nejčastější příčinou sekundární hypertenze jsou endokrinní onemocnění, především primární hyperaldosteronizmus, mnohem méně pak feochromocytom, Cushingův syndrom nebo velmi zřídka i akromegalie nebo primární hyperparatyreóza. K dalším příčinám sekundární hypertenze řadíme renovaskulární hypertenzi, syndrom spánkové apnoe, koarktaci aorty a nebo hypertenzi při nitrolebním tumoru. Podezření na sekundární hypertenzi bychom měli mít u všech hypertoniků s rezistentní hypertenzí nebo v případech, kdy jsou přítomny příznaky a projevy onemocnění spojených s hypertenzí, např. hypokalémie, záchvatovité obtíže a poruchy spánku.

doc. MUDr. Radim Bečvář CSc, prof. MUDr. Karel Pavelka DrSc

Současné trendy v diagnostice a léčbě revmatoidní artritidy

Highlights in diagnostics and management of rheumatoid arthritis

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie charakterizované přítomností chronické synovitidy vedoucí ke vzniku kloubních erozí. RA může začít v kterémkoli věku, častěji jsou postiženy ženy (2–3x). V etiopatogenezi se předpokládá účast dědičných a zevních faktorů, zásadní je úloha tzv. sdíleného epitopu. Dochází k aktivaci imunitního systému, ztrátě tolerance a lokalizaci zánětu v kloubní tkáni. Artritida se obvykle vyvíjí během týdnů až měsíců. Současně se objevuje ranní ztuhlost, časté jsou celkové příznaky. RA může postihnout všechny synoviální klouby kromě distálních interfalangeálních. S progresí RA se objevují destrukce chrupavky a kostí a poté deformity. K mimokloubním projevům patří revmatoidní uzly, postižení očí a kůže, vaskulitida, amyloidóza, vzácněji postižení plic a srdce. Z laboratorních vyšetření mají význam stanovení reaktantů zánětu, revmatoidních faktorů a protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu. Dále provádíme rtg vyšetření, časné změny zachytí ultrasonografické vyšetření a magnetická rezonance. V léčbě se užívají chorobu modifikující léky, glukokortikoidy a nesteroidní antirevmatika. Novou účinnou terapii představují tzv. biologické léky. Ke komplexní terapii RA patří také fyzikální procedury a různé revmatochirurgické zákroky.

MUDr. Šárka Pokorná

Případ bronchitidy s protrahovaným průběhem

The case of bronchitis with prolonged course

Na kašel a dušnost si pacienti v ordinacích praktických lékařů a následně ambulantních specialistů stěžují velmi často. Diferenciální diagnostika je široká a zahrnuje problematiku onemocnění plic, kardiovaskulárního aparátu, onemocnění krve, nervové soustavy… Lékař již z prvního kontaktu s pacientem může vyvodit nejpravděpodobnější příčiny obtíží, které pak cílenými dotazy upřesní a následně fyzikálním vyšetřením a dalšími metodami potvrdí. Kladené otázky, jakkoli se zdají být přesně formulované, mohou však někdy odvést od správné diagnózy a způsobit i přehlédnutí stavu potenciálně ohrožujícího život, jak tomu bylo i v tomto předkládaném případě.

doc. MUDr. Ivana Štětkářová CSc

Bolesti zad – příčiny a léčba

The management of back pain

Bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin krátkodobé i dlouhodobé pracovní neschopnosti. Řada poruch je funkčních a upraví se v poměrně krátké době, zejména odezní-li provokující faktor (nadměrná zátěž, jednostranné přetížení, infekce apod.). Tyto stavy nazýváme prosté bolesti zad, kam zahrnujeme akutní krční, hrudní a bederní blokády. Je třeba rozpoznat stavy, které pacienta potenciálně ohrožují, kdy dochází k dráždění nervových struktur. Alarmující jsou neustupující kruté bolesti zad, recidivující těžké blokády zad, bolesti vyzařující do končetin a prstů, zhoršující se svalové oslabení včetně poruchy citlivosti, poruchy sfinkterů a chůze. K základní morfologické diagnostice nadále patří rentgenové vyšetření páteře, v indikovaných případech doplněné CT a MRI vyšetřením. Léčba prostých bolestí zad je převážně farmakologická (paracetamol, nesteroidní antirevmatika, lokální obstřiky) s navazující rehabilitační péčí a edukací pacienta. Při těžké a postupující kompresi kořenů nebo míchy je pacient rychle odeslán k operaci na specializované pracoviště. Deprese a úzkost často doprovázejí chronické a recidivující bolesti zad. Význam mají psychosociální faktory.

MUDr. Ivan Belkov, MUDr. Martin Huser

Inkontinence moči u žen – možnosti její korekce

Urinary incontinence in woman – correction possibilities

Problematika močové inkontinence je všeobecně známa. Různé formy močové inkontinence se projevují u ženské populace ve více jak 50 %. V České republice se udává incidence cca 350 000 případů ročně. Nárůst je v korelaci s věkem a zejména v postmenopauzálním období. Předkládané sdělení prezentuje klasifikaci, diagnostiku a možnosti léčby močové inkontinence.

MUDr. Miloslava Matýšková CSc, MUDr. Marie Šlechtová, prof. MUDr. Miroslav Penka CSc

Kdy vyšetřit trombofilní stav a interpretovat výsledky?

Indication for examination of risk factors for venous thrombosis

Patogeneze trombózy je multifaktoriální. V posledních letech byla vedle obecných rizikových faktorů popsána řada vrozených a dalších získaných faktorů, které riziko trombózy zvyšují. Vyšetřování faktorů, které zvyšují riziko trombózy, by mělo být cílené pouze na případy, kdy znalost defektu může ovlivnit postup léčby či profylaxe u daného jedince. Stanovovány by navíc měly být pouze faktory, u kterých je jednoznačně prokázána souvislost s klinikou. Při interpretaci nálezů je nutné zohlednit rodinnou a osobní anamnézu vyšetřeného.

Autodidaktický test 7/2009