Hlavní otázkou je použití trombolytické léčby akutní plicní embolie. Ta je jednoznačně indikována u masivní plicní embolie provázené kardiogenním šokem, selháním pravé komory nebo hypotenzí. Sporná je indikace trombolytické léčby u nemocných hemodynamicky stabilních, avšak vykazujících na echokardiografii známky dilatace a hypokinéze pravé komory. Data rozsáhlého německého registru plicní embolie naznačují, že v této indikaci je spojena trombolytická léčba s výrazně nižší celkovou mortalitou nežli při léčbě heparinem. Práce uvádí veškerá existující data o porovnání trombolytické léčby s heparinem z randomizovaných studií i z registrů plicní embolie. Lékem volby je streptokináza s výjimkou nemocných již v minulosti streptokinázou léčených, u kterých je indikována altepláza. Ukázalo se totiž, že antigenní produkty po léčbě streptokinázou přetrvávají daleko déle, než jsme si dříve mysleli. Prosazuje se snaha zkrátit trvání trombolytické léčby akutní plicní embolie u streptokinázy a u urokinázy z obavy, že dlouhé trvání může být provázeno vyšším rizikem krvácivých komplikací včetně krvácení do mozku. Krátkodobá schémata trombolytické léčby akutní plicní embolie zahrnují podávání streptokinázy v dávce 1,5 milionů jednotek během 1-2 hodin, urokinázy v dávce 3 milionů jednotek během 2 hod., přičemž první 1 milion jednotek je podán jako bolus během 10 minut. Altepláza (t-PA) se podává 10 mg i.v. jako bolus během 1-2 minut, pak 90 mg t-PA ve formě i.v. infúze po dobu 2 hodin. Altepláza může být vhodnější než streptokináza u nemocných s akutní masivní plicní embolií s kardiogenním šokem, u nichž rychlejší uvolnění plicní tromboembolie může být významné. Práce uvádí i kontraindikace trombolytické léčby a snaží se vymezit rizikové skupiny pro krvácivé komplikace i jejich prevenci a léčbu. V práci jsou zahrnuty i první zkušenosti s trombolytiky 2. generace v léčbě akutní plicní embolie.

Some Aspects of Treatment of Acute Pulmonary Embolism

The main issue remains the use of thrombolytic therapy in case of acute pulmonary embolism. Thrombolytic therapy is highly recommended in patients with massive pulmonary embolism accompanied by cardiogenic shock or by right ventricle failure or hypotension. There is conflicting evidence on indications of thrombolytic therapy in patients who are hemodynamic stable, but with signs of dilatation and hypokinesis of right ventricle according to echocardiographic evaluation. Data from large German register of pulmonary embolism suggest, that thrombolytic therapy in this indication results in lower total mortality when compared to heparin. The article gives out all the data available on comparison of thrombolytic therapy to heparin from randomised studies and from registers of pulmonary embolism. The choice of treatment is streptokinase with an exception of patients treated with it in past, in this case alteplase is indicated. It has been showed, that antigenic products following treatment with streptokinase persist in the body longer than we previously thought. The shorter duration of thrombolytic therapy with streptokinase and urokinase is considered preferable way in the management of acute pulmonary embolism because of possible higher risk of hemorrhagic complications including the development of intracranial hemorrhage. Short-term regimens for thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism include streptokinase in dose of 1,5 millions units IV over 1-2 hours, urokinase in dose of 3 millions units IV over 2 hours, 1 million units is given as a rapid initial IV injection over 10 minutes. Alteplase is given as follows: 10 mg IV bolus over 1-2 minutes, then 90 mg IV over 2 hours. Alteplase may provide some advantage over streptokinase in patients with massive pulmonary embolism accompanied by cardiogenic shock because of more rapid thrombolysis. The article mentions contraindications of thrombolytic therapy and attempts to stratify risk groups for possible hemorrhagic complications, their prevention and management. The first experience with 2nd generation thrombolytics in treatment of acute pulmonary embolism is included in this article.

Zobrazit celý článek

Reference