A15
VII. kongres Praktického lékárenství
|
17.–18. 5. 2013
Poznámky
Abstrakta
vyhledávají a spíše prezentují somatické stesky. 50% nemocných s touto diagnózou projde ordinací
praktického lékaře a není diagnostikováno. V případě výskytu kognitivních změn je u nich navíc
snížena schopnost popsat příznaky deprese, tyto obtíže pak chronifikují a mohou být zaměňovány
za projevy Behavioural and psychological symptoms of dementia (BPSD). Deprese s reverzibilním
kognitivním narušenímmůže být spíše prodromemdemence než specifickou depresivní poruchou.
U téměř 50% geriatrických pacientů s reverzibilní demencí depresivního původu se v průběhu 5 let
rozvine ireverzibilní demence (Alexopoulos et al).
Řešení močové inkontinence u seniorů v souvislosti s nevhodností
podávání anticholinergik ve stáří
MUDr. Zdeněk Mucha, MUDr. Pavel Rajmon
Urologická klinika FN a LF UP Olomouc
Močová inkontinence jako stav objektivně prokazatelného a nechtěného úniku moče je
až překvapivě častým problémem. Postihuje všechny věkové skupiny a působí významné
zdravotní, hygienické, psychické i sociální problémy. Výskyt inkontinence v populaci se těžko
objektivizuje, protože až 42 % inkontinentních ze strachu nebo stydlivosti nejde k lékaři, ani
se nesvěří nikomu ve svém okolí. Po 65. roce se prevalence močové inkontinence udává variabil-
ně mezi 20 až 65 %. S rostoucím věkem se mění poměr postižených podle pohlaví. Zprvu jasně
převažují ženy oproti mužům až v poměru 5–6 : 1, ale ve věku 65–80 let se poměr vyrovnává
až na 1 : 1. Ubývá také významně stresové inkontinence a vlivem dalších mnoha handicapů
stáří (včetně narušení souhry řídících center mikce na úrovni CNS, míchy a detruzoru) přibývá
inkontinence smíšené, až nakonec je nejčastější inkontinence urgentní, dnes OAB-over active
bladder. Kromě toho, že inkontinence je jakýmsi přirozeným průvodním jevem procesu stárnutí
a provází řadu urogenitálních poruch, nacházíme u seniorů i příčiny sekundární, jako je poly-
morbita, snížená tělesná i duševní aktivita, snížená motilita GIT, nežádoucí účinky farmakote-
rapie (zejména u polypragmazie). Snaha pomoci inkontinentnímu seniorovi nevyžaduje až tak
velké diagnostické úsilí, podrobné urologynekologické či urodynamické vyšetření vyžaduje
15 % postižených. U ostatních k zahájení léčby postačí pečlivě provedené bedside vyšetření.
Problematické je však vedení vhodné terapie inkontinence u seniorů i dosažení uspokojivých
výsledků léčebných snah v této věkové skupině. Jak známo, operační léčba inkontinence (slin-
gové operace, umělé svěrače…) ve vyšším věku je indikována jen v omezené míře a také zde
již operabilní a čistě stresové inkontinence ubývá. K terapii OAB v mladším věku používáme
jako lék první volby antimuskarinika. Zejména jejich neselektivní formy však velmi často senior
netoleruje pro jejich významné nežádoucí účinky (suchost sliznic, poruchy akomodace, zhoršení
obstipace až dramaticky, dyspepsie) a senium často provází řada chorob, kdy antimuskarinika
jsou přímo kontraindikována (glaukom, myastenia gravis, poruchy GIT, subvezikální obstrukce).
Méně nežádoucích účinků mají selektivní antimuskarinika nebo formy s pomalým a řízeným
uvolňováním. Ani tato ale nemůžeme indikovat vždy a neřeší uvedené kontraindikace. V těchto
případech hraje zásadní roli v rozhodování, jak dále situaci inkontinentního seniora řešit, jeho
biologický věk a ochota spolupracovat, operabilita, soběstačnost, mobilita, rodinné zázemí
a další faktory. Velký význam mají zdánlivé maličkosti – vhodný pitný režim, korekce obstipace
a pomůcky kompenzující seniorovy handicapy. K farmakoterapii OAB sáhneme až při selhání
nebo nedostatečném efektu tzv. mikčního aktivního nebo pasivního tréninku (bladder drill).
Farmakoterapii nelze omezovat jen na antimuskarinika. Podobný tlumivý účinek na aktivitu
hladké svaloviny jeví blokátory kalciových kanálů, tricyklická antidepresiva, blokátory fos-
fodiesterázy, sympatomimetika a lokální vaginální a periuretrální aplikace estrogenů u žen.
Přetrvává-li stress inkontinence i v seniu, doporučujeme ženám vhodná cvičení (Kegelovy cviky)
a opět hormonální podporu kvality vaginálního a uretrálního epitelu se zlepšením elasticity
kolagenu. Nově svůj význam opět získávají dříve pro nesnášenlivost a riziko infekcí zatracované
pesary. Nakonec je třeba přiznat existenci skupiny inkontinentních seniorů, kterým nedokáže-
me pomoci, pomoc si nepřejí či ji odmítají, nebo vzhledem k vážnému celkovému stavu ji ani
neindikujeme. V těchto případech nezbývá než zajistit alespoň hygienickou a společenskou
úroveň nemocného a omezit riziko komplikací provázejících inkontinenci moče. Je třeba volit
mezi derivací moče katétrem, epicystostomií, nefrostomií nebo předepisovat vhodné inkonti-
nenční pomůcky. Tato řešení tzv. poslední pomoci, navíc pro nemocného, rodinu i ekonomicky
velmi náročná, by měla být volena až jako ultimum refugium.
